Diskuse: Zplnomocňování klientů v psychiatrické praxi

Primář Psychiatrického oddělení Psychiatrické nemocnice v Kroměříži MUDr. Petr Možný reagoval dopisem na článek "Centra duševního zdraví – zplnomocňování klientů v psychiatrické praxi", jímž do posledního čísla časopisu Psychoterapie přispěli Mgr. Martin Novák a Mgr. Lucia Ukropová.

Se svolením všech zúčastněných zveřejňujeme text dopisu a odpověď autorů původního článku.

Těší nás, že časopis Psychoterapie může sloužit k výměně pohledů na poskytování péče lidem s duševními potížemi mezi odborníky s různým profesním zázemím – a možná také vyústit v další užitečnou spolupráci.

Dopis Prim. MUDr. Petra Možného

Vážená paní magistro,
Vážený pane magistře,

se zájmem jsem si přečetl váš článek o Centrech duševního zdraví v časopise Psychoterapie 3/2018.

Váš přístup a Vaše názory jsou mi velmi sympatické a souzním s nimi.

Proto je mi líto, když se v jinak velmi konstruktivně pojatém textu objevila dvě tvrzení, která považuji za nespravedlivá a fakticky nesprávná.

První tvrzení uvádíte jako citát, ale nijak jej nerozporujete - T. Megaloeconomou (napsat to správně je fakt kumšt) popisuje "psychiatrické nemocnice jako místo, kde začal platit 'trvalý výjimečný stav' umožňující personálu takřka neomezené právo rozhodovat o životech pacientů".

Druhá věta zní "Vnímáme například závažné riziko, že některé způsoby praxe zpochybňující lidská a občanská práva osob s diagnózou SMI se pouze přesunou z uzavřeného prostoru velkých psychiatrických nemocnic do otevřeného prostoru komunitní péče."

Oba tyto výroky popisují psychiatrické nemocnice nikoli jako místa, kde jde o pomoc a zlepšení zdravotního stavu duševně nemocných jedinců, ale jako místa, kde jsou těmto jedincům upírána jejich lidská a občanská práva.

Já pracuji ve velké psychiatrické nemocnici v Kroměříži již více než 35 let, a proto mohu sledovat změny, které se zde v tomto období odehrávají. Vím, jaké jsou nedostatky, ale také jaké jsou přednosti poskytované péče lidem s psychickými potížemi v tomto zařízení. Jsem, na základě svých osobních zkušeností, přesvědčen, že přednosti jednoznačně převládají a že drtivá většina pacientů, kteří k nám přicházejí ve špatném psychickém stavu, jsou, díky úsilí pracovníků naší nemocnice, po určité době opět propouštěni ve stavu výrazně lepším a že jsou s úrovní poskytované péče spokojeni. Proto se také mnoho z nich, když se jim jejich potíže opět zhorší, jak tomu u duševních poruch bohužel bývá, opět vracejí a žádají, aby byli znovu přijati a aby se jim u nás dostalo pomoci.

Je mi líto, že všechny zmínky o psychiatrických nemocnicích ve vašem textu vyznívají pouze negativně (pokud jsem nějakou pozitivní zmínku přehlédl, budu rád, když mě na ni upozorníte). Domnívám se, že jak nám, kteří pracujeme v psychiatrické nemocnici v Kroměříži, tak vám, kteří poskytujete pomoc psychicky nemocným v sociálních službách, jde o stejný cíl – pomoci lidem, kteří si nedokáží pomoci sami, aby byl jejich život kvalitnější, důstojnější a pro ně samotné uspokojivější.

Neměli bych se tedy navzájem očerňovat a obviňovat z porušování lidských a občanských práv našich pacientů, zvláště pokud to není podloženo konkrétní znalostí charakteru poskytované péče v té které oblasti.

Ve svém článku doporučujete metodu "Otevřeného dialogu". V jeho duchu si vás oba dovoluji pozvat na návštěvu psychiatrické nemocnice v Kroměříži, kde bychom mohli v duchu vzájemného respektu probrat vaše pohledy na naše zařízení, a dát mi možnost vám vysvětlit, jak toto zařízení funguje (opravdu nikoli v režimu "trvalého výjimečného stavu").

Budu rád, když mé pozvání přijmete, ostatně to nemáte z Brna tak daleko.

   S přátelským pozdravem
   MUDr. Petr Možný
   psychiatrická nemocnice v Kroměříži

Odpověď Mgr. Martina Nováka a Mgr. Lucie Ukropové

Vážený pane primáři,

děkujeme za Vaši reakci na náš text. Ceníme si toho, že jakkoli je kritická, neuzavírá prostor pro další diskusi.

Jak píšete, pracujeme v sociálních, resp. sociálně-zdravotních službách. Teprve nedávno se nám tedy začal otevírat prostor pro intenzivnější spolupráci se zdravotnictvím (nejen s lůžkovými zařízeními). Oproti Vám se tedy na celou věc díváme ze značně odlišné pozice. Přitom ale zároveň nelze říci, že bychom s psychiatrií, včetně velkých lůžkových zařízení, neměli žádnou zkušenost. Už z doby před faktickým začátkem změn spojených s reformou máme zkušenost s tím, jak se nám někdy daří a jindy nedaří konstruktivně spolupracovat ve prospěch lidí s psychiatrickými diagnózami. Nechceme říci, že by vina na případných neúspěších spolupráce ležela jen na jedné straně, i když je v obou pozicích jistě snadné vidět problém na druhé straně. Přestože jsme se snažili svou zkušenost a její oddělenost od zkušenosti lidí zakotvených primárně ve zdravotnických zařízeních při psaní reflektovat, nejspíše se nám nepodařilo napsat neutrální a hodnotově nezatížený text. To ostatně asi ani nebylo naším záměrem. Možná i proto se nám na druhou stranu nepodařilo zahrnout do textu nebo jasně vyjádřit například to, že neodmítáme psychiatrické nemocnice či lůžkovou péči. Naším záměrem ani nebylo znevažovat práci či dobré úmysly kohokoli nebo fungování kterékoli konkrétní instituce. Domníváme se naopak, že problémy, které nastiňujeme primárně ve spojitosti s psychiatrickými nemocnicemi, se mohou týkat stejně tak i sociálních nebo sociálně-zdravotních služeb.

Je pro nás srozumitelné, že se Vy nebo řada jiných čtenářů a čtenářek může cítit dotčena Vámi zmíněnými nebo jinými výroky. Musíme uznat, že náš text je jednostranný v pohledu na psychiatrické nemocnice, což jistě mohlo být jinak. Tím spíše, že pohled, který v textu uplatňujeme je kritický, nebo negativní, chcete-li. Na druhou stranu bychom rádi upozornili na to, že text se nevěnuje primárně psychiatrickým nemocnicím a péči v nich poskytované. Nevěnujeme jim o mnoho více prostoru, než jsou právě věty, které citujete. Nakolik se psychiatrickou nemocnicí zabýváme, pak spíše jako typem uspořádání péče, které srovnáváme s péčí organizovanou zcela odlišným způsobem. Mohli bychom jistě mluvit také o jiných typech pobytových zařízení, nicméně v kontextu péče o duševní zdraví je srovnání s psychiatrickou nemocnicí nejrelevantnější.

Za svými slovy si proto stále stojíme, i když vnímáme jako užitečné je na tomto místě dále objasnit. Tvrzení T. Megaloeconomou o trvalém výjimečném stavu nerozporujeme, protože máme za to, že v návaznosti také na jiné autory odkazuje na určitý rys psychiatrické nemocnice jako specifického uspořádání prostoru a vztahů, které se v něm odehrávají. Troufáme si říct, že toto uspořádání prostoru a vztahů v dnešních psychiatrických nemocnicích stále více či méně přetrvává a bez ohledu na to, že péče poskytnutá v tomto prostoru je jistě pro mnoho lidí prospěšná, považujeme je za problematické. Neznamená to ovšem, že bychom každou psychiatrickou nemocnici považovali za ztělesnění trvalého výjimečného stavu. Jsme si vědomi, že to tak opravdu nemusí být, což platí stejně tak i o obsahu druhého Vámi zmíněného výroku. Nicméně uznáváme, že v našem textu mohla být i tato druhá strana formulována.

Domníváme se také, jakkoli za tím může stát jen naše neznalost či omezená zkušenost, že například jednotlivá oddělení psychiatrických nemocnic, která se snaží tento rys zpochybňovat a fungovat jiným způsobem (a víme, že taková oddělení fungují), jsou spíše výjimkami. Nikoli proto, že by podle nás v psychiatrických nemocnicích pracovali lidé, kterým nejde o dobro pacientů a/nebo opovrhují jejich občanskými či lidskými právy. Naše domněnka spíše je, že musí stát opravdu velké úsilí takové prostory uvnitř nemocnic vytvářet, k čemuž personál nemusí mít dostatek energie či jiných zdrojů. Přestože je nám osobně a profesně bližší péče a podpora nabízená v přirozeném prostředí, aniž by člověk třeba i navzdory krizi musel být hospitalizován, chápeme, že to nemusí být vždy možné nebo dostačující. I proto si také velmi vážíme úsilí o zkvalitňování péče uvnitř psychiatrických nemocnic.

Celkově nám pak jde spíše o nastínění otázky, zda se rozvržení mocenských vztahů mezi nemocnými a pomáhajícími popisované v citátu jako trvalý výjimečný stav nestává v současnosti natolik subtilním a téměř všeprostupujícím, že přestává mít smysl spojovat jej v kontextu péče o duševní zdraví právě s psychiatrickou nemocnicí. V tomto smyslu nám leží na srdci trvalý výjimečný stav spíše jako celospolečenský problém než jako problém toho kterého typu instituce.

Vážíme si Vašeho pozvání a moc rádi se přijmeme podívat za Vámi do Kroměříže.


   Srdečně zdraví,
   Martin Novák
   Lucia Ukropová