Dialektická behaviorální terapie (DBT) je na důkazech založený psychoterapeutický program zaměřený na léčbu klientů se závažnou emoční dysregulací, sebepoškozováním a sebevražedným jednáním. Ultimátním cílem DBT je budovat u klientů život, který stojí za to žít, nikoli pouze redukce život ohrožujícího jednání (Linehan, 1993). DBT je v posledních několika dekádách jedním z nejlépe vědecky podložených přístupů k léčbě zmíněných potíží a spolu s terapií zaměřenou na mentalizaci (Mentalization-based therapy, MBT), schematerapií (Schema therapy) a psychoterapií zaměřenou na přenos (Transference-focused psychotherapy, TFP) se jedná o jeden z nejefektivnějších nástrojů pro léčbu hraniční poruchy osobnosti (Storebø et al., 2020). V České republice v posledních několika letech došlo k výraznému nárůstu zájmu o DBT a začala se zde rozvíjet struktura takto zaměřené péče. Cílem tohoto textu je představit základní behaviorální principy využívané v DBT a ty čtenářům přiblížit na praktických příkladech. Text se specificky zaměřuje na vysvětlení a ilustraci konkrétních behaviorálních postupů při práci s rizikem život ohrožujícího jednání, jejich výhod i limitů. Součástí článku je také revidovaný přepis rozhovoru s klientkou dva roky po absolvování DBT.

Nástroje změny v DBT – obecné behaviorální principy práce

V této části za zabýváme příklady některých postupů v DBT pro redukci život ohrožujícího chování, kam typicky řadíme sebevražedné jednání a sebepoškozování. Některé postupy (například řetězová analýza) je možné využít i v práci s jinými typy problémového chování. Ačkoli se zaměřujeme na behaviorální postupy DBT, jejich efektivita se ukazuje pouze v kombinaci s kvalitním terapeutickým vztahem, fenomenologickou empatií, dialektickým vyvažováním přijetí a změny, důslednou validací klienta, vytvářením motivace skrze životní cíle, využíváním principu „invitation to treat“ (porozumění pacienta a jeho souhlasu s intervencí) a opakovanou edukací klienta. DBT využívá základní behaviorální principy utváření chování, mezi které patří následující.

Posilování žádoucího chování a vyhasínání nežádoucího chování

Pokud po určitém chování následuje pozitivní důsledek (pozitivní posilování) nebo je odebrán nějaký důsledek negativní (negativní posilování), máme toto chování tendenci příště opakovat. Naopak pokud po určitém chování následuje negativní důsledek (pozitivní vyhasínání) nebo je odebrán nějaký důsledek pozitivní (negativní vyhasínání), máme toto chování menší tendenci příště opakovat (Cooper, Heron, & Heward, 2020; Pryor, 2006).

Tyto principy chování jsou každodenní součástí našich životů. Pokud např. ochutnáme chutnou zmrzlinu, pozitivní důsledek tohoto chování způsobí, že si s větší pravděpodobností příště znovu lízneme stejné nebo podobné zmrzliny (posilování). Pokud si naopak kousneme do zkaženého jablka, nelibá chuť povede k tomu, že se do stejně nebo podobně vypadajícího jablka příště zakousneme s menší pravděpodobností (vyhasínání). Stejným mechanismem jsou často posilována i maladaptivní chování. Například typickým okamžitým důsledkem sebepoškození u klientů s hraniční poruchou osobnosti (HPO) je úleva. Problémové chování je tak posilováno, jelikož vede k odstranění či snížení nepříjemného podnětu. Zároveň je v kontextu terapeutické práce s klienty důležité si připomínat, že důsledky chování jsou subjektivní. Proto některé důsledky, které bychom z našeho pohledu vnímali jako negativní, mohou být jinými lidmi vnímány jako pozitivní a naopak.

V kontextu DBT se snažíme využívat posilování efektivního chování formou různých „odměn“. Terapeut může posilovat efektivní/žádoucí chování skrze různé verbální i neverbální projevy radosti, ocenění a nadšení (tzv. cheerleading) nebo jakýmkoli dalším domluveným systémem (např. odměny formou samolepek). Zároveň postupně učíme klienty, jak oceňovat samy sebe (verbálně, zvědomováním si pozitivních důsledků, materiálně aj.). Zpočátku se snažíme chování posilovat co nejpravidelněji. Postupem času však chceme tyto posilovače využívat spíše nepravidelně, jelikož nepravidelně posilované chování je robustnější vůči vyhasínání (Lerman et al., 1996; Bell & Baum, 2021). U opakovaného efektivního chování se postupně buduje i vnitřní motivace, jelikož se začínají objevovat pozitivní důsledky daného chování. Externí posilovače tak můžeme postupně vynechávat, přičemž chování stále zůstane upevněno.

Princip posilování je hlavním postupem, jak budovat efektivní chování v DBT. Důležité je předem zjistit a dohodnout se s klientem, jaké formy motivace chce využívat (verbální ocenění, samolepky, bonbony, …). Pokud takové formy nezná, což je u klientů vyrůstajících v devalvačním prostředí typické, pomáháme jim je nalézt a případně redukovat překážky v tomto procesu (např. kognitivní modifikace myšlenek, že „si odměnu nezasloužím“).

Operantní podmiňování a tvarování (shaping)

Některá chování jsou natolik komplexní nebo pro jedince natolik obtížná, že je musíme rozdělit na sérii menších postupných kroků, které budeme moci posilovat. Velmi důležitým terapeutickým prvkem je zde validace obtížnosti situace a dialektický přístup k problému (tzn. ačkoli pro jednoho člověka může být např. telefonovat jednoduché, pro druhého může jít o velmi náročný úkol) a zároveň vedení ke změně.

Praktický příklad

Marie se chce naučit zvládat telefonování, jelikož je pro ni extrémně těžké zavolat svému lékaři, objednat se na úřad apod. Navíc tento problém souvisí s jejím život ohrožujícím chováním, jelikož si ve chvílích krize není schopna zavolat pomoc nebo zavolat někomu blízkému. S Marií se domluvíme na nácviku telefonování obden mezi sezeními a odměnění se poslechem oblíbené písničky. Ani v jednom případě však Marie nezavolá. Na sezení referuje, že to pro ni bylo natolik obtížné, že to zkrátka nedokázala. V tomto případě tak chování, které bychom mohli posilovat, vůbec nevzniklo. V rámci principu tvarování se tedy domluvíme, že první týden Marie bude trénovat pouze vzít do ruky telefon a odemknout obrazovku. Za toto chování se vždy odmění (např. větou „to jsem zvládla dobře, dělám pokroky ve svých cílech“). Druhý týden, když už zvládá odemykání telefonu, zkusí vždy i v seznamu kontaktů vyhledat číslo na terapeuta. A za toto chování se odmění. Třetí týden zkusí číslo terapeuta vždy i vytočit a pozdravit ho.

Ačkoli neočekáváme pouze lineární pokrok, postupem času by měla Marie být díky posilování, nácviku a tvarování chování schopna volat svému terapeutovi. Můžeme tak přistoupit k další generalizaci dovednosti (zavolat lékaři nebo na úřad), přičemž následná generalizace bude pravděpodobně rychlejší vlivem společných charakteristik s původní situací. Tento princip doporučujeme využívat v případech, kdy se jedná o komplexní chování, které jedinec nemá v repertoáru.

Nasycení

Princip nasycení lze ilustrovat větou: „Dítě, které obvykle pláče hlady, plakat nebude, pokud jej včas nakrmíme“. Pracujeme na uvědomování si a včasném nasycení potřeb klienta dříve, než vlivem jejich deficitu přijde problémové chování. Společně pracujeme na tom, aby si klienti o své potřeby říkali včas a efektivně. Tento bod je velmi důležitý zejména pro pracovníky v pomáhajících profesích, kdy často neúmyslně posilujeme problémová chování klientů tím, že velmi intenzivně reagujeme ve chvílích, kdy se již objevilo problémové chování (například se jedinec sebepoškodil), a zároveň tyto naše pečující reakce jsou mnohem méně intenzivní ve chvílích, kdy si klient říká o pomoc bez tohoto extrémního chování nebo se neděje žádná krizová situace. Princip nasycení tak říká, že pokud si daný člověk říká o pomoc efektivně, chceme mobilizovat maximální možnou (a zároveň přiměřenou) podporu, ocenit jeho postup a pomoci mu nasytit danou potřebu tak, aby k problémovému chování dojít nemuselo.

Behaviorální nácvik

Behaviorální nácvikem v DBT myslíme nácvik práce s tělem, myšlenkami, emocemi i chováním. V kontextu práce s behaviorálně dysregulovanými klienty nemůžeme nutnost nácviku dostatečně zdůraznit. Z pohledu DBT tak nestačí chování pouze porozumět, je třeba aktivně cvičit jeho nové formy (tzn. učíme dovednosti, nikoliv pouze znalosti). A to jak přímo na sezení, tak mimo něj formou domácích cvičení. Tento princip se jeví o to více důležitý u klientů, kteří i díky dlouhodobé historii léčby dobře rozumí svým potížím a jejich vzniku, zároveň se jim nedaří potíže změnit.

Některé specifické postupy práce se sebevražedností a sebepoškozováním

DBT přístup k sebevražednosti a hodnocení rizika sebevražedného jednání

Při práci s klienty s rizikem život ohrožujícího chování je zásadní znalost základních prediktorů tohoto chování a forem hodnocení závažnosti rizika. Z hlediska rizikových faktorů sebevraždy odkazujeme čtenáře na prostudování relevantní literatury (Favril et al., 2022, 2023; Grover et al., 2023; Musser et al., 2018). Ačkoli nutkání či myšlenky na sebevraždu nebo sebepoškození mohou být u emočně dysregulovaných klientů dlouhodobé, samotný akt sebevražedného pokusu či sebepoškození je téměř výlučně aktem impulzivním. Z tohoto hlediska jde o maladaptivní způsob regulace emocí či řešení problémů. Dialektický postoj DBT zde efektivně kombinuje validaci emoční bolesti a potřeb klienta, a zároveň trvání na nutnosti změny tohoto chování a hledání adaptivnějších způsobů regulace emocí a řešení problémů. Posilovat důvody k životu, poskytovat klientům naději a pomáhat nacházet tyto adaptivnější formy chování jsou v DBT zásadními prvky.

Při hodnocení rizika sebevražedného jednání nejen u chronicky suicidálních klientů je důležité konkrétně hodnotit a doptávat se i na nepřímé náznaky akutního rizika sebevraždy. Na výroky typu „však už budu mít brzy klid“, „ono se mi brzy uleví“, „napadají mě dost špatné věci“ apod. se vždy chceme doptávat konkrétně, například: „Co tím myslíte, napadá vás si ublížit nebo se zabít?“. Dále explorujeme, zdali má klient již konkrétní plán, zdali se na něj připravuje, zda má doma prostředky k sebevraždě, zdali napsal dopis na rozloučenou apod. Komunikace o tomto tématu by měla být jasná, otevřená, bez bagatelizace i devalvace. Pro komplexní hodnocení rizika sebevraždy, rizikových a protektivních faktorů bylo vyvinuto mnoho nástrojů, v kontextu DBT je jedním z nejdetailnějších nástrojů Linehan Risk Assessment and Management Protocol (LRAMP, Carmel et al., 2018; Linehan et al., 2012), dostupný online.

Separace od smrtících prostředků

Při práci s klienty ohroženými sebevražedným jednáním by jednou z prvních intervencí mělo být zabezpečení prostředí, tedy omezení dostupnosti sebevražedných prostředků. Bohužel nikdy nelze zcela zabránit tomu, aby si klient ublížil, naším cílem je tudíž dostat co možná největší množství času mezi rozhodnutí si ublížit a prostředky, kterými ho klient může realizovat. Důležitost opatření omezujících dostupnost sebevražedných prostředků ilustrují historické případy, kdy například zavedení regulace počtu některých léků v jednotlivých baleních nebo omezení jedovatých výfukových plynů aut pravděpodobně vedlo k výraznému snížení počtu sebevražd, otrav a dalších následků otravy těmito prostředky (Hawton et al., 2001, 2013; Skilling et al., 2008; Yoshioka et al., 2019).

V kontextu terapeutické práce se jedná o vzájemnou domluvu s klientem k omezení těchto prostředků (tzn. na principu „invitation to treat“). S klientem se domlouváme, aby nám nebo jiné odpovědné osobě odevzdal anebo sám vyhodil prostředky, kterými si ubližuje nebo si plánuje ohrozit život (např. žiletky, nože, jehly, zapalovače, nashromážděné léky, drogy, toxické látky apod.). Pokud není úplné odevzdání či vyhození předmětů možné, snažíme se přístup k těmto prostředkům omezit, například zamčením do skříně a uložením klíče na těžko dostupné místo. Pamatujme, že zásadní je získat čas! Dle přehledových mezinárodních studií se ukazuje, že efekt této intervence je výrazný a zároveň s největší pravděpodobností nevede ke zvýšení sebevražedných pokusů jinými prostředky, tzn. nevede k prosté změně způsobu sebevraždy, ale skutečně redukuje množství sebevražedných pokusů (Lim et al., 2021; Yip et al., 2012).

Praktický příklad

Petr má ozdobný nůž, kterým si pravidelně doma ubližuje. Má k němu silnou citovou vazbu, dostal ho od svého dědečka. Nechce nůž odevzdat terapeutovi či někomu jinému. Terapeut validuje Petrovy emoce a potřeby, zároveň stále trvá na zabezpečení Petrova prostředí. Domluví se tedy, že Petr dá nůž do misky s vodou a tu dá zamrazit do mrazáku. Noži se nic nestane, Petr ho má stále doma, ale v případě nutkání si ublížit musí Petr nejprve rozpustit nebo rozbít led, což vede k ochlazení jeho těla (které typicky vede ke snížení emočního nabuzení) a zároveň mu trvá několik minut, než se k noži dostane.

Závěrem je nutno k této metodě dodat několik důležitých detailů. Zaprvé se nejedná o nařízení klientovi, ale pomocí edukace, projevování zájmu, validace a mapování důsledků chceme vytvářet motivaci, aby se k tomuto jednání klient zavázal sám. Zároveň je adekvátní chtít „důkaz“, např. zaslat terapeutovi video, jak klient žiletky vyhazuje do popelnice. Zadruhé tuto intervenci využíváme co nejdříve a někdy je třeba ji několikrát zopakovat do té doby, než se podaří život ohrožující chování dostatečně redukovat jinými stabilnějšími způsoby. Klient musí vědět, že pokud nám sdělí, že si znovu pořídil tyto prostředky (např. si koupil znovu žiletky), nebudeme jej odsuzovat.

Práce s důsledky sebevraždy, zpochybňování zkreslených představ

Někteří lidé mohou mít zkreslené představy o smrti a sebevraždě. Rozhovor nad reálnými důsledky sebevraždy a zpochybňování zkreslených představ může být náročný krok jak pro klienta, tak pro terapeuta, avšak často může být zásadní intervencí. Cílem rozhovoru je „zrealističnit“ zkreslené představy klienta o sebevraždě a uvědomit si rizika tohoto jednání. Cílem není klienta strašit, moralizovat či vyvolávat pocity viny. Ačkoli se nepříjemné emoce (vztek, smutek, zhnusení, …) na obou stranách terapeutického kontaktu mohou objevovat, cílem je validovat emoční prožívání a zároveň realisticky nahlížet důsledky a případná rizika život ohrožujícího jednání. Pokud má klient tyto důsledky dobře a realisticky zvědoměné a efektivně s nimi pracuje, intervence nemusí být třeba. Před začátkem rozhovoru je důležité (jako obvykle) si s klientem vysvětlit, co se bude dít, proč to děláme, validovat obavy klienta a získat „invitation to treat“.

 Během rozhovoru se ptáme klienta na jeho představy o konkrétním způsobu sebevraždy nebo sebepoškození, který zvažuje nebo který v poslední době realizoval. Důležité je doptávat se i na konkrétní detaily: „Jak si myslíte, že bude vypadat vaše tělo, pokud z toho mostu skočíte“, „Jak si myslíte, že bude reagovat vaše matka, až vaše tělo takto uvidí?“, „Co myslíte, že bude dělat váš sourozenec, až se to dozví?“. To jsou velmi těžké otázky a představy. Pokud se klient představám vyhýbá či jsou výrazně zkreslené („Nevím, asi tam budu ležet, možná mi poteče trochu krve z pusy“, „Asi nic, máma bude chvilku smutná a pak život půjde dál“, „Všem se uleví“), máme několik možností.

Zaprvé můžeme sami validujícím způsobem (bez moralizování, s prostorem pro emoce) podávat konkrétní relevantní informace o tom, jak mohou důsledky vypadat. Terapeut tak může například popisovat, jaké fyziologické procesy (rozklad tkáně, uvolnění svalů, zápach, změna barvy kůže, …) nastávají po smrti daným způsobem. Zde je pro terapeuta vhodné si nejprve nastudovat relevantní literaturu (např. Adámek a kol., 2015; Saukko a Knight, 2015). Vhodné je probírat i typické důsledky na okolí – např. na základě studií víme, že sebevražda v rodině je jedním z největších prediktorů sebevraždy, vzpomínky se mohou vracet ve formě snů a živých představ s důsledky na prožívání a chování.

Zadruhé je možné nechat klienta zamyslet se nad důsledky na základě jeho zkušeností. Například jak on sám prožíval, když mu někdo blízký zemřel nebo když se někdo jemu blízký zabil. Jak reagovali jeho blízcí. Pro některé klienty bývá také důležité zvědomění si možnosti přežít sebevražedný pokus, avšak s doživotními následky. Zde může terapeut využít i příklady z praxe či literatury, které zná. Analogicky bychom postupovali i u tématu sebepoškozování a jeho rizik pro klienta. Nepříjemné emoce, které se během rozhovoru objevují, je důležité validovat a ačkoli je jejich prožívání pro klienty i terapeuty stresující, z dlouhodobého hlediska mohou být efektivní (např. strach ze smrti jako protektivní faktor sebevraždy). Zásadní je nalézt takové realistické důsledky sebevraždy, které jsou pro konkrétního klienta odrazující.

Po tomto rozhovoru by měl následovat „debriefing“, kdy s klientem můžeme provést některá cvičení emoční regulace, prodýchat se, uvolnit svaly, projít se, opláchnout obličej studenou vodou, případně využít některé techniky ukotvení nebo uzemnění se (tzv. grounding). Opakovaně validujeme emoce, poukazujeme na důležitost tohoto rozhovoru, klient si může i některé poznatky zapsat a využít v krizovém plánu. Pokud se objevují sebedevalvační myšlenky a s nimi spojené emoce, pracujeme s nimi. Například typická myšlenka bývá: „Jsem hroznej, že tohle chci udělat mým blízkým“, což vytváří silnou vinu. V takovém případě můžeme vést klienta k tomu, že právě teď intenzivně pracuje na tom, aby se nic takového nestalo, jelikož je v terapii a podstupuje takto náročná sezení. Zpochybňování zkreslených představ by mimo kvalitní terapeutický vztah nebyla možná bez dodávání víry ve schopnost klienta překonat jeho obtíže.

Řetězová analýza

Řetězová analýza je v DBT základní metodou pro pochopení a změnu jakéhokoliv chování, které chceme s klientem změnit. Zároveň je primární metodou práce s život ohrožujícím chováním. Pro detailnější nastudování doporučujeme knihu Chain Analysis in Dialectical Behavior Therapy (Rizvi, 2019). Metoda řetězové analýzy předpokládá, že každé naše chování, emoce, tělesný pocit či myšlenka mají nějakou příčinu a že tyto jednotlivé články na sebe postupně navazují a „řetězí“ se do jednoho řetězce chování a prožívání. Výsledkem tohoto řetězce může být chování (nebo i nutkání), které chceme změnit. Pokud tomu tak je, cílem je změnit některý z článků řetězce tak, aby byl příště výsledek pro klienta efektivnější. V rámci analýzy také mapujeme důsledky problémového chování.

V prvním kroku si konkrétně popíšeme problémové chování a poté popíšeme samotný řetězec událostí, který vedl k sebepoškození (nebo jinému problémovému chování), včetně jednotlivých myšlenek, emocí, chování a vnějších událostí. V druhé části se zaměřujeme na identifikaci problematických článků a nácviku jejich změny. Zde je vhodné identifikovat takové články řetězce, které jsou pro daného člověka typické nebo velmi intenzivní (např. typická myšlenka „Jsem k ničemu“ nebo typická silná emoce). Jakmile takovéto body najdeme a navrhneme alternativní chování či dovednosti, dané alternativy si spolu v sezení nacvičíme, nové důležité myšlenky si zapíšeme apod. Cílem je nové formy chování jednak zobecnit do běžného života, jednak natrénovat tak, aby byly proveditelné i v silných emocích a krizových situacích. Pojďme si vše ukázat na zjednodušeném příkladu řetězové analýzy Alice, která se sebepoškodila po hádce se svým bratrem:

Na uvedeném příkladu vidíte, jak Alice měla možnost porozumět svému chování. Díky analýze si mohla uvědomit neefektivnost problémového chování, zejména skrze negativní důsledky, které přineslo. Zároveň vidíme, že potřebujeme pracovat na jiných možnostech, jak může efektivně regulovat emoce vzteku nebo viny a jak komunikovat s bratrem to, aby na ni nekřičel. Dále vidíme, co byly klíčové momenty, které by mohla příště v podobné situaci měnit a řekli jsme si, jak to konkrétně udělat. Všechny tyto nalezené alternativy procvičíme v sezení a Alice je bude procvičovat i v rámci domácích úkolů. Ačkoli v uvedeném příkladu využíváme v rámci alternativních forem chováním některé DBT dovednosti (např. STOP či opačná akce), lze samozřejmě jako alternativy nacházet jakákoli jiná chování a způsoby práce s emocemi a myšlenkami i mimo DBT dovednosti.

Další postupy práce

Pro zájemce o další metody práce s maladaptivním chováním (ať už behaviorální či jiné) v kontextu DBT odkazujeme na příslušnou literaturu, zejména DBT skills training manual, 2. vydání (Linehan et al., 2014) a Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder (Linehan, 1993). Mezi tyto postupy patří vytváření krizového plánu, tabulka PRO a PROTI a další. Zároveň je nutné neustále zvažovat riziko sebevražedného jednání a v případě potřeby využít adekvátních služeb (krizová centra, krátkodobé stabilizační hospitalizace apod.).

Rozhovor s klientkou dva roky po absolvování programu DBT

Následuje revidovaný přepis rozhovoru s klientkou, která ukončila DBT program před 2 lety. Jedná se o mladou dospělou ženu studující na vysokou školu. Klientka byla schopná učinit v době programu výrazné pokroky s dlouhotrvajícím efektem, zároveň některé aspekty zůstaly stále problematické – více viz rozhovor. Před publikací článku klientka přepis rozhovoru četla a měla možnost cokoli upravit. T = terapeut, K = klientka.

T: Mohla byste popsat potíže, s kterými jste přicházela do DBT programu?

P: Program jsem ukončila před dvěma lety. Potíží jsem měla hodně. Ovládaly mě emoce, měla jsem silné emoční výkyvy a zároveň období, kdy jsem téměř žádné emoce necítila. Hodně jsem disociovala – necítila jsem své tělo. Měla jsem problémy s alkoholem, pila jsem denně nebo alespoň hodně krát v týdnu. Používala jsem to k tlumení emocí a nepříjemných myšlenek. Bylo těžké fungovat mezi lidmi, hodně jsem se stranila a měla jsem problémy říkat si o věci ve vztazích. I moje sebepojetí bylo velmi negativní. Bylo těžké vnímat věci s nuancemi, často jsem věci viděla černobíle. Měla jsem problémy s bulimií, zvracela jsem a s restrikcí stravy jsem se trápila dlouho. Do toho jsem měla dost paranoidních myšlenek – že jsem někde nastrčená, lidé kolem mě nejsou skuteční a ví o mě věci, které jsem nikdy nikomu neřekla. Sebepoškozovala jsem se více jak dva roky, bylo to zhruba 1 - 3x týdně. Pálila jsem se nažhavenými kovovými věcmi. Pro mě to byl způsob, jak se dostávat ven z disociací, ztišit paranoidní myšlenky a jak se trestat. Do toho jsem každý den myslela na sebevraždu a měla silná nutkání se zabít.

T: Měla jste před DBT nějakou specializovanou péči?

P: Před programem jsem cca 4-5 let chodila na psychoterapii a 5 let jsem byla v psychiatrické péči. Přišlo mi ale, že to v uvozovkách na mě tolik nefunguje, protože jsem už věděla, odkud ty problémy pochází. O některých z nich jsem nechtěla mluvit, bála jsem se vlivu okolí, které způsobilo má traumata. V DBT to bylo poprvé, kde jsem věděla, že když budu pracovat a dělat ty věci (např. dovednosti), tak se o něco zlepším. Mluvit o těch věcech je pro mě důležité, ale u spousty věcí jsem předtím nedostala žádné nástroje k tomu, jak to změnit.

T: Mohli bychom se podívat na to, co jste v programu zvládla zlepšit a zároveň na to, v čem ten program nedostatečně pomohl? 

P: Pomohlo mi to v hodně věcech. Asi bych chtěla říct, že věci, co budu jmenovat, nejsou perfektní. Není to tak, že by se ze mě stal úplně nový člověk, ale že mi v nich program ulevil třeba z 40 % a tím se můj život úplně změnil. Myslím si, že kdybych programem neprošla, tak už bych tady nebyla.

Hodně mi pomohla dialektika. To, že dokážu vnímat věci více jako 50:50, ne tak černobíle. Stejně tak sebepojetí, původně to bylo vážně hrozné. Neřekla bych, že se mi teď daří vnímat se nějak extrémně pozitivně, ale vidím se tak neutrálně, což je pro mě strašně velký posun. Jsou dny, kdy se mi na mně některé věci nelíbí, ale dokážu je lépe přecházet a žít s tím. Hodně se snížily disociace. Pořád jsou, nicméně nejsou tak intenzivní a nejsou to dlouhá a vleklá období, kdy bych se nedokázala vnímat. Stoprocentně se mi zvýšila socializace. Často uplatňuji dovednost opačné akce, chodím mezi lidi, říkám si o věci, dokážu vést a zahajovat konverzace, což jsem předtím nebyla schopná. Dokážu také říct, když se mi něco nelíbí. Stále mě to stresuje, ale obecně mám nyní lepší vztahy s lidmi. Naučila jsem se pracovat s emocemi, hlavně díky dovednosti opačné akce. Tu cpu každému, kdo má zájem i těm, kdo zájem nemají (smích). Od programu také nepiji alkohol.

Sebepoškozování je od programu nulové. Na sebevraždu jsem před programem myslela každodenně, měla jsem velmi silná nutkání. Od programu mi přijde, že jsou dny, kdy se mi sice úplně nechce existovat, ale sebevražda není to primární řešení situace, které hledám. Zároveň nedělám žádné aktivní kroky k tomu si ubližovat. Před DBT mě extrémně bolelo být na světě a většinou jsem nechtěla žít. Teď jsou dny, kdy je mi na prd a je to vážně náročné, ale primárně to zvládám bez toho, aniž bych se o něco aktivně pokoušela, nebo se utápěla v myšlenkách na to, jak si ublížit. A to souvisí s tím, že si dokážu lépe říct o pomoc. To pro mě předtím byla absolutně nemyslitelná věc. Měla jsem pocit, že i v programu jen zabírám místo, že by tam měli být lidé, kterým je hůř. Paradoxně si právě díky němu o tu pomoc dokážu říct.

V rámci péče o své tělo a své potřeby dokážu těžkým chvílím předcházet. Vím, kdy jsem zranitelná, umím si uvědomit, kdy se blíží průser (smích) a dokážu o tom někomu říct. Taky mám stále z DBT v hlavě větu, že „chtít pozornost je běžná věc a každý si zasloužíme pozornost“. A já si o ní teď dokážu efektivně říct zdravým způsobem. Vím, jak pracovat s flashbacky, a to mi hrozně pomohlo. Tahle terapie byla poprvé, kde jsem mluvila o všech věcech, které se mi staly, protože to bylo místo, kde jsem se cítila bezpečně, přijatá a kde je v pořádku o nich mluvit. Mluvit o věcech, co nejsou hezký.

T: Co vám pomohlo konkrétně se sebepoškozováním a sebevražedností? 

P: Já mám pocit, že je všechno provázané se vším. Určitě dovednosti jako STOP a SIPS mi fungovaly hodně, například chlazení těla. Navíc já jsem velký fanoušek opačné akce (smích), používám ji k hodně věcem. Zároveň s tím souvisí strašně moc sebepéče a hlídání si faktorů zranitelnosti, ty sebepoškozování pomáhají předcházet. Pokud se vám podaří emoce prožívat víc v průběhu, tak poté tolik nedisociujete a pak se nemusíte tolik sebepoškozovat. A to stejné s myšlenkami, pokud se daří více kontrolovat myšlenky a tolik se k některým věcem nevracíte, nemáte takovou potřebu se trestat. 

T: Pomáhalo vám v něčem zabezpečení prostředí? Nebo to bylo naopak?

P: Vím, že jsem odevzdávala věci, kterými jsem si ubližovala. Věřím, že to lidem pomáhá. S lidmi kolem, co jsem se bavila, tak to pomohlo. Já jsem prostě ten člověk, co si kolem toho potřebuje chodit a dokazovat si, že mám vůli to neudělat, i když mám tu možnost. To je pro mě efektivnější. Ale věřím, že zabezpečení pomáhá spoustě lidem. 

T: Pamatujete si řetězové analýzy? 

P: No to teda pamatuji (smích). Rozeberete si různé možnosti, jak ty situace řešit jinak. Mě teda zároveň odrazovalo od sebepoškozování i to, že budu muset dělat řetězovou analýzu (smích). Pomáhaly mi hlavně v rovině zjištění, které věci vedly k problémovému chování, protože rozebíráte i faktory zranitelnosti, a ne pouze tu konkrétní situaci. A viděla jsem, které věci se opakují a které potřebuji měnit. Hodně mi to pomohlo pracovat na sebepéči. A druhá věc – pomáhalo mi to řešit i mezilidské situace, konflikty, detailně jsem rozebírali a nacvičovali, co v daných situacích dělat. 

T: Pamatujete si, jestli jsme probírali důsledky sebevraždy?

P: Vím, že jsme je dělali dvakrát, zezačátku a pak chvilku potom. Pro mě to bylo hodně nepříjemné. Pro mě v tu chvíli, kdy jsme to dělali, převažovaly myšlenky, že by to těm lidem ulevilo. Dokázala jsem si představit ty negativní důsledky, ale na druhou stranu jsem si myslela, že by se ostatním ulevilo. Vím, že jsme mluvili i o nějakých extrémních dopadech na blízké, ale ty mi nepřišly moc reálné. Bylo pro mě bylo nejvíc odrazující třeba to, že bych kamarádce ublížila a zhoršily by se jí deprese.

T: A jaká byla negativa nebo nedostatky programu?

P: To, co je negativní a nelze se tomu asi vyhnout je, že došlo k prolínání problémového chování a byly situace, kdy mi kontakt s lidmi na skupině zvedal nutkání si ublížit. Když vidíte někoho na skupině, kdo má třeba čerstvá obinadla nebo rány nemá dobře zakryté, tak to je problém. Stejná věc platí i o užívání drog. A s tím se pojí to, že někdy je sdílení až moc sdílení, zvlášť pokud je nevyžádané. A já vím, že je to v pravidlech DBT programu, že jako pacienti mezi sebou o těchto věcech (pozn.: sebevražda, sebepoškozování, návykové látky) nemáme mluvit, ale ne vždy se to dodržovalo. Když někdo porušuje pravidla skupiny a sdílí to problémové chování mezi pacienty, tak to ostatním ubližuje. A občas bylo těžké udržet snahu, když vidíte, že někdo se např. snaží méně, což vás může demotivovat. Je těžké se snažit, když se snažíte jinou měrou než ostatní. Ale každý to může vnímat jinak. 

T: Chtěla byste na závěr cokoli říct, například dalším lidem s těmito potížemi?

Opravdu si myslím, že mi DBT zachránilo život. Jsem vděčná za pomoc, které se mi dostalo ze strany terapeuta, který tu pro mě byl i nad rámec svých povinností. Byl schopen vytvořit prostředí, ve kterém jsem se cítila nesouzeně a přijímaně. Zároveň věděl, kdy je důležité zatlačit a kdy je lepší zvolit jemnější přístup. Skupinové terapie mi poskytly konkrétní dovednosti, které mi dávaly možnost na sobě pracovat a dělat viditelné změny v životě, které pro mě dříve byly nepředstavitelné. DBT bych doporučila každému, kdo o něm alespoň trochu uvažuje. Vím, že se Vám může zdát, že neexistuje nic, pro co by stálo žít. Nic, co by Vám mohlo pomoci, protože jste toho už vyzkoušeli tolik a stejně to nefungovalo. Vystřídali spoustu léků, terapeutů… Ale před tím, než uděláte něco, čeho byste v jiném životě litovali, zeptejte se sami sebe, jestli jste vyzkoušeli opravdu všechno.

Rozhovor s klientkou pohledem terapeutů

Z pohledu terapeutů je v rozhovoru ze strany klientky zmíněno několik důležitých aspektů souvisejících s výše zmíněnými principy práce v DBT. Pro klientku se zdá být velmi důležité využívání principu nasycení jako způsobu předcházení problémovému chování. Zmiňuje důležitost „sebepéče“ a „předcházení faktorů zranitelnosti“ (často deficitních potřeb), které by mohly k danému chování vést. Uvědomování si svých potřeb a předcházení problémovému chování pomocí jejich nasycení je z pohledu DBT jedním ze zásadních kroků vedoucích k zabezpečení a zvyšování kvality života pacientů. Dále klientka opakovaně zmiňuje práci s odrazujícími negativními důsledky sebevraždy, k jejichž důkladné exploraci a konfrontaci s klientkou vedlo využití řetězové analýzy. Ačkoli se vždy snažíme o to, aby řetězová analýza byla klienty vnímána jako efektivní nástroj pro porozumění jejich potížím a jejich změnu, prakticky se často nevyhneme její negativní konotaci, jelikož jsou při ní klienti vystavováni nepříjemným faktům, emocím, vlastním myšlenkám nebo důsledkům vlastního chování, s kterými se dále učí pracovat. Klientka sama zmiňuje, že zpochybňování zkreslených představ o sebevraždě pro ni osobně nebyla stěžejní metodou, zároveň některé negativní důsledky touto metodou zvědoměné (např. „Bylo pro mě nejvíc odrazující třeba to, že bych kamarádce ublížila a zhoršily by se jí deprese.“) se ukázaly jako efektivní. Zpochybňování zkreslených představ o sebevraždě je i ze strany terapeuta často velmi náročné a nepříjemné, což může napomáhat autentické validaci prožívání klientů. V neposlední řadě klientka opakovaně zmiňuje důležitost behaviorálního nácviku konkrétních dovedností a postupů (opačná akce, STOP, SIPS), (např. „V DBT to bylo poprvé, kde jsem věděla, že když budu pracovat a dělat ty věci (např. dovednosti), tak se o něco zlepším…“, „Mluvit o těch věcech je pro mě důležité, ale u spousty věcí jsem předtím nedostala žádné nástroje k tomu, jak to změnit.“). Opakovaný behaviorální nácvik nových forem chování je z pohledu DBT zcela zásadní pro změnu starého a vytváření nového chování.

Důležitost zpětné vazby a rovnocenného přístupu ke klientům je z pohledu DBT stěžejní. Pomáhá nám dialekticky si uvědomovat, že pro každého pacienta může být důležitý jiný aspekt terapie a každý z našich klientů prožívá terapeutický proces jiným způsobem. Stěžejní je pro nás autentický zájem o klienta, jeho individuální fenomenologii a pohled na svět a jeho subjektivní prožívání. To nám umožňuje kontinuálně si zvědomovat a analyzovat efektivní i neefektivní kroky naší práce a co nejlépe našim klientům pomáhat žít takový život, který stojí za to žít.

Limity DBT a kompatibilita s dalšími přístupy

Využití Dialektické behaviorální terapie se ukazuje jako nejefektivnější při léčbě potíží spojených s emoční dysregulací, impulzivním jednáním, sebepoškozováním a sebevražedným chováním (Hernandez-Bustamante et al., 2024; Storebø et al., 2020). Pro léčbu některých dalších potíží se klasická forma DBT neukazuje jako dostatečně afektivní a rozvíjí se další modifikace DBT na tyto potíže zaměřené – například Trauma Focused DBT (TF-DBT) či DBT Prolonged Exposure (DBT-PE) pro léčbu posttraumatické stresové poruchy (Bohus et al., 2013, 2020; Harned et al., 2021). Pro léčbu primárně úzkostných poruch (např. generalizovaná úzkostná porucha, specifické fobie a další), psychotických poruch (např. schizofrenie) nebo depresivní poruchy se ukazují jiné metody léčby oproti DBT jako efektivnější a DBT by v těchto případech nemělo být první metodou volby (Afshari et al., 2022; Cuijpers et al., 2016; Storebø et al., 2020). Dalším z limitů DBT je drop-out pacientů z léčby, uvádějící nejčastěji hodnotu kolem 20-25% (Arntz et al., 2022).

DBT není terapeutický směr, ale komplexní terapeutický program eklekticky využívající principy jak z kognitivně-behaviorálních tak psychodynamických přístupů. Proto se ukazuje jako efektivní některé prvky DBT kombinovat s jinými psychoterapeutickými přístupy, například kognitivně-behaviorální terapií, Gestalt psychoterapií či dalšími.

Závěr

V současné době zaznamenáváme nárust potíží souvisejících s život ohrožujícím chováním, včetně sebepoškozování, zejména v populaci adolescentů a mladých dospělých. V tomto ohledu je nutné dále rozvíjet efektivní způsoby práce s touto problematikou, z nichž je DBT jednou z možností. V České republice prochází DBT výrazným vývojem. Vytváří se struktura takto zaměřené péče napříč celou zemí, adaptuje se odborná literatura, vznikají nové DBT týmy, z nichž se některé zaměřují i na výzkum efektivity komplexních programů a mnoho odborníků zavádí některé z DBT principů do své praxe. Cílem článku je představení základních behaviorálních metod využívaných v DBT pro redukci problémového jednání a ilustrace efektivity těchto intervencí a celého programu z pohledu klientky. Čtenáři se tak mohou v nastíněné problematice zorientovat a mají možnost reflektovat, zdali může být z jejich pohledu DBT jednou z cest, jak budovat u našich klientů život, který stojí za to žít.