Pozitivní kognitivně-behaviorální terapie: vykročení směrem ke čtvrté vlně kognitivně-behaviorální terapie?
Roč.19,č.1(2025)
Kognitivně-behaviorální psychoterapie (tematické číslo)
V tomto textu je představena pozitivní kognitivně-behaviorální terapie (PCBT) jako psychoterapeutický přístup, který integruje kognitivně-behaviorální terapii, terapii zaměřenou na řešení, pozitivní psychologii a další přístupy a modely. Pozornost je věnována teoretickým východiskům, pojetí terapeutického vztahu i konkrétním metodám PCBT. Co se týče jednotlivých metod, je zde představena konceptualizace případu v PCBT, pozitivní funkční behaviorální analýza, přehled oblastí změn a k nim přiřazené základní metody, dále využití základních technik SFBT v rámci PCBT, technika stoupajícího šípu, práce s nápomocnými schématy a cílené rozvíjení silných stránek. Závěrečná část nabízí stručné kritické zhodnocení PCBT.
pozitivní kognitivně-behaviorální terapie; kognitivně-behaviorální terapie; terapie zaměřená na řešení; pozitivní psychologie
Leoš Zatloukal
Univerzita Palackého v Olomouci (CMTF), Olomouc
Psychoterapeut, supervizor a lektor přístupu zaměřeného na řešení, působí jako vyučující na Univerzitě Karlově (FHS) v Praze a na Univerzitě Palackého v Olomouci (CMTF), je spoluzakladatelem institutu Dalet (www.dalet.cz).
Abbas, A., Ekowati, D., Suhariadi, F., & Hamid, S. A. R. (2022). Negative vs. Positive Psychology: A Review of Science of Well-Being. Integrative Psychological and Behavioral Science.
https://doi.org/10.1007/s12124-022-09708-1
Arnd-Caddigan, M. (2012). The Therapeutic Alliance: Implications for Therapeutic Process and Therapeutic Goals. Journal of Contemporary Psychotherapy, 42(2), 77-85.
https://doi.org/10.1007/s10879-011-9183-3
Bannink, F. (2010). 1001 Solution-Focused Questions: Handbook for Solution-Focused Interviewing (2nd ed.). W. W. Norton & Company.
Bannink, F. (2012). Practicing Positive CBT: From Reducing Distress to Building Success. Wiley-Blackwell.
https://doi.org/10.1002/9781118328941
Bannink, F. (2014a). Positive CBT: From Reducing Distress to Building Success. Journal of Contemporary Psychotherapy, 44(1), 1-8.
https://doi.org/10.1007/s10879-013-9239-7
Bannink, F. (2014b). Post Traumatic Success: Positive Psychology & Solution-Focused Strategies to Help Clients Survive & Thrive. W. W. Norton & Company.
Bannink, F., & Geschwind, N. (2021). Positive CBT: Individual and Group Treatment Protocols for Positive Cognitive Behavioral Therapy. Hogrefe & Huber Pub.
https://doi.org/10.1027/00578-000
Bannink, F., & Jackson, P. Z. (2011). Positive Psychology and Solution Focus-Looking at similarities and differences. InterAction, 3(1), 8-20.
Barkham, M., de Jong, K., Delgadillo, J., & Lutz, W. (2023). Routine Outcome Monitoring (ROM) and Feedback: Research Review and Recommendations. Psychotherapy Research, 33(7), 841-855.
https://doi.org/10.1080/10503307.2023.2181114
Beck, J. S. (2018). Kognitivně behaviorální terapie: Základy a něco navíc. Triton.
Berg, I. K., & De Jong, P. (1996). Solution-building conversations: Co-constructing a sense of competence with clients. Families in Society, 77(6), 376-391.
https://doi.org/10.1606/1044-3894.934
Bertolino, B. A., & O'Hanlon, B. (2001). Collaborative, Competency-Based Counseling and Therapy. Pearson.
Bolton, K. W., Hall, J. C., Blundo, R., & Lehmann, P. (2017). The Role of Resilience and Resilience Theory in Solution-Focused Practice. Journal of Systemic Therapies, 36(3), 1-15.
https://doi.org/10.1521/jsyt.2017.36.3.1
Capra, F., & Luisi, P. L. (2016). The Systems View of Life: A Unifying Vision. Cambridge University Press.
Cooper, M., & Law, D. (Ed.). (2018). Working with Goals in Psychotherapy and Counselling. Oxford University Press.
https://doi.org/10.1093/med-psych/9780198793687.001.0001
De Jong, P., & Berg, I. K. (2012). Interviewing for Solutions (4th ed.). Brooks Cole.
de Shazer, S., Dolan, Y. M., Korman, H., Trepper, T. S., & McCollum, E. E. (2011). Zázračná otázka: Krátká terapie zaměřená na řešení. Portál.
Dimmick, A. A., Watkins, E., & Callahan, J. L. (2022). Examining Goal, Task, and Bond in Therapeutic Alliance Ruptures. Journal of Contemporary Psychotherapy.
https://doi.org/10.1007/s10879-022-09574-3
Dobson, K. S., & Dozois, D. J. A. (Ed.). (2019). Handbook of Cognitive-Behavioral Therapies (4th ed.). The Guilford Press.
Duncan, B. L., Miller, S. D., Wampold, B. E., & Hubble, M. A. (Ed.). (2010). The Heart and Soul of Change: Delivering What Works in Therapy (2nd ed.). American Psychological Association.
https://doi.org/10.1037/12075-000
Farrell, J. M., Reiß, N., & Shaw, I. A. (2021). Schematerapie: Příručka pro terapeuta: ucelené podklady pro individuální, skupinový a kombinovaný schematerapeutický léčebný program. Triton.
Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., & Horvath, A. O. (2018). The alliance in adult psychotherapy: A meta-analytic synthesis. Psychotherapy, 55(4), 316-340.
https://doi.org/10.1037/pst0000172
Flückiger, C., Del Re, A. C., Wampold, B. E., Symonds, D., & Horvath, A. O. (2012). How central is the alliance in psychotherapy? A multilevel longitudinal meta-analysis. Journal of Counseling Psychology, 59(1), 10-17.
https://doi.org/10.1037/a0025749
Flückiger, C., Del Re, A. C., Wlodasch, D., Horvath, A. O., Solomonov, N., & Wampold, B. E. (2020). Assessing the Alliance-Outcome Association Adjusted for Patient Characteristics and Treatment Processes: A Meta-Analytic Summary of Direct Comparisons. Journal of Counseling Psychology.
https://doi.org/10.1037/cou0000424
Flückiger, C., Munder, T., Del Re, A. C., & Solomonov, N. (2023). Strength-based methods - a narrative review and comparative multilevel meta-analysis of positive interventions in clinical settings. Psychotherapy Research, 33(7), 1-17.
https://doi.org/10.1080/10503307.2023.2181718
Flückiger, C., Wüsten, G., Zinbarg, R., & Wampold, B. (2009). Resource Activation: Using Clients' Own Strengths in Psychotherapy and Counseling. Hogrefe Publishing.
Gassmann, D., & Grawe, K. (2006). General change mechanisms: The relation between problem activation and resource activation in successful and unsuccessful therapeutic interactions. Clinical Psychology and Psychotherapy, 13(1), 1-11.
https://doi.org/10.1002/cpp.442
Geschwind, N., Arntz, A., Bannink, F., & Peeters, F. (2019). Positive cognitive behavior therapy in the treatment of depression: A randomized order within-subject comparison with traditional cognitive behavior therapy. Behaviour Research and Therapy, 116, 119-130.
https://doi.org/10.1016/j.brat.2019.03.005
Grant, A. M. (2012). Making Positive Change: A Randomized Study Comparing Solution-Focused vs. Problem-Focused Coaching Questions. Journal of Systemic Therapies, 31(2), 21-35.
https://doi.org/10.1521/jsyt.2012.31.2.21
Harris, R. (2021). ACT jednoduše: Terapie přijetí a odhodlání. Triton.
Charatcharungkiat, T., Pisitsungkagarn, K., & Jarukasemthawee, S. (2024). An Enhancement of Career Adaptability Through Positive Cognitive Behavioral Training Program. International Journal for the Advancement of Counselling, 46(4), 791-812.
https://doi.org/10.1007/s10447-024-09569-w
Jafari, F., Siadati, S., & Bannink, F. (2024). Enhancing the Sense of Coherence and Social Acceptance in Married Female Students with Education-Family Conflict: A Positive-Cognitive Behavioral Group Therapy Approach. International Journal of Psychology & Psychological Therapy, 24(1), 37-51.
Korman, H. (2021). "Společný projekt" v krátké terapii zaměřené na řešení. Psychoterapie, 15(3), Article 3.
Kuyken, W., Padesky, C. A., & Dudley, R. (2011). Collaborative Case Conceptualization: Working Effectively with Clients in Cognitive-Behavioral Therapy. Guilford Press.
https://doi.org/10.1037/t57693-000
Linehan, M. M., & Wilks, C. R. (2015). The Course and Evolution of Dialectical Behavior Therapy. American Journal of Psychotherapy, 69(2), 97-110.
https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.2015.69.2.97
Linley, P. A., & Joseph, S. (Ed.). (2004). Positive Psychology in Practice. Wiley.
https://doi.org/10.1002/9780470939338
Lipchik, E. (2002). Beyond Technique in Solution-Focused Therapy: Working with Emotions and the Therapeutic Relationship. The Guilford Press.
Lopez, S. J., & Snyder, C. R. (Ed.). (2011). The Oxford Handbook of Positive Psychology (2nd ed.). Oxford University Press.
https://doi.org/10.1093/oxfordhb/9780195187243.013.0001
Meadows, D. H., & Wright, D. (2009). Thinking in Systems: A Primer. Chelsea Green Publishing.
Murphy, J., & Sparks, J. (2018). Strengths-based Therapy: Distinctive Features. Routledge.
https://doi.org/10.4324/9781315512976
Neipp, M., Beyebach, M., Nuñez, R. M., & Martínez‐González, M. (2016). The Effect of Solution-Focused Versus Problem-Focused Questions: A Replication. Journal of Marital & Family Therapy, 42(3), 525-535.
https://doi.org/10.1111/jmft.12140
Nelson, T. S., & Thomas, F. N. (Ed.). (2007). Handbook of Solution-Focused Brief Therapy: Clinical Applications. The Haworth Press.
Norcross, J. C. (Ed.). (2011). Psychotherapy Relationships That Work: Evidence-Based Responsiveness (2nd ed.). Oxford University Press.
Norcross, J. C., & Wampold, B. E. (2018). A new therapy for each patient: Evidence‐based relationships and responsiveness. Journal of Clinical Psychology, 74(11), 1889-1906.
https://doi.org/10.1002/jclp.22678
O'Donohue, W. T., & Fisher, J. E. (Ed.). (2012). Cognitive Behavior Therapy: Core Principles for Practice. Wiley.
https://doi.org/10.1002/9781118470886
O'Hanlon, B., & Rowan, T. (2003). Solution-Oriented Therapy for Cronic and Severe Mental Illness. W. W. Norton & Company.
Padesky, C. A., & Mooney, K. A. (2012). Strengths-Based Cognitive-Behavioural Therapy: A Four-Step Model to Build Resilience. Clinical Psychology & Psychotherapy, 19(4), 283-290.
https://doi.org/10.1002/cpp.1795
Prasko, J., Hruby, R., Holubova, M., Latalova, K., Vyskocilova, J., Slepecky, M., Ociskova, M., & Grambal, A. (2016). Positive cognitive behavioral therapy, 58(1).
Praško, J., Možný, P., & Šlepecký, M. (2007). Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Triton.
Prescott, D. S., Maeschalck, C. L., & Miller, S. D. (Ed.). (2017). Feedback-Informed Treatment in Clinical Practice: Reaching for Excellence. American Psychological Association.
https://doi.org/10.1037/0000039-000
Rashid, T., Gillham, J., & Anjum, A. (2025). Strengths-Based Resilience: A Practitioner's Manual for the SBR Program. Hogrefe.
https://doi.org/10.1027/00564-000
Rashid, T., & Seligman, M. P. (2018). Positive Psychotherapy: Clinician Manual. Oxford University Press.
https://doi.org/10.1093/med-psych/9780195325386.001.0001
Ratner, H., George, E., & Iveson, C. (2012). Solution Focused Brief Therapy: 100 Key Points and Techniques. Routledge.
https://doi.org/10.4324/9780203116562
Řiháček, T. (2017). Medicínský model a psychoterapie. Psychoterapie, 11(3), 190-203.
Řiháček, T., & Zatloukal, L. (2012). Asimilativní přístup k integraci v psychoterapii. Psychoterapie, 6(1), 17-26.
Řiháček, T., & Zatloukal, L. (2016). Možnosti obohacení výcvikové praxe pomocí výzkumu. Psychoterapie, 10(2), 140-150.
Seligman, M. E. P. (2012). Flourish: A Visionary New Understanding of Happiness and Well-being. Atria Books.
Seligman, M. E. P., Steen, T. A., Park, N., & Peterson, C. (2005). Positive Psychology Progress: Empirical Validation of Interventions. American Psychologist, 60(5), 410-421.
https://doi.org/10.1037/0003-066X.60.5.410
Snyder, C. R., & Lopez, S. J. (Ed.). (2002). Handbook of Positive Psychology. Oxford University Press.
Snyder, C. R., & Lopez, S. J. (2007). Positive Psychology: The Scientific and Practical Explorations of Human Strengths. Sage.
Snyder, C. R., Rand, K. L., & Sigmon, D. R. (2002). Hope Theory: A member of the Positive Psychology Family. In C. R. Snyder & S. J. Lopez (Ed.), Handbook of Positive Psychology (s. 257-276). Oxford University Press.
https://doi.org/10.1093/oso/9780195135336.003.0019
Šlepecký, M., Praško, J., Kotianová, A., & Vyskočilová, J. (2018). Třetí vlna v kognitivně-behaviorální terapii: Nové směry. Portál.
Tarragona, M. (2008). Postmodern/ Poststructuralist Therapy. In J. Lebow (Ed.), Twenty-First Century Psychotherapies: Contemporary Approaches to Theory and Practice (s. 167-205). John Wiley & Sons.
Vilhauer, J. (2023). Think Forward to Thrive: How to Use The Mind's Power of Anticipation to Transcend Your Past and Transform Your Life. WMI Press.
Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate: The Evidence for What Makes Psychotherapy Work (2nd ed.). Routledge.
https://doi.org/10.4324/9780203582015
Wenzel, A. (2017). Innovations in Cognitive Behavioral Therapy: Strategic Interventions for Creative Practice. Routledge.
https://doi.org/10.4324/9781315771021
Wenzel, A. (Ed.). (2021). Handbook of Cognitive Behavioral Therapy, Volume 1: Overview and Approaches. American Psychological Association.
https://doi.org/10.1037/0000218-000
Wenzel, A., Dobson, K. S., & Hays, P. A. (2016). Cognitive Behavioral Therapy Techniques and Strategies. American Psychological Association.
https://doi.org/10.1037/14936-000
Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2006). Schema Therapy: A Practitioner's Guide. The Guilford Press.
Zatloukal, L. (2019). Vývoj teorií v přístupu zaměřeném na řešení. In L. Zatloukal, P. Vítek, M. Věžník, & D. Žákovský (Ed.), Spoluvytváření změn: Různé podoby přístupu zaměřeného na řešení v teorii, v praxi a ve výzkumu (s. 13-32). Univerzita Palackého.
Zatloukal, L., & Tkadlčíková, L. (2020). Narrow and Wide Ways of Solution-Growing. In K. Dierolf, D. Hogan, S. van der Hoorn, & S. Wignaraja (Ed.), Solution-Focused Practice Around the World (s. 80-91). Routledge.
https://doi.org/10.4324/9780429026454-10
Zatloukal, L., & Žákovský, D. (2019). Zázrak tří květin: Terapie zaměřená na řešení s dětmi a dospívajícími. Portál.
Publikační záznam
Datum odeslání redakci
9. 5. 2025
Revize rukopisu přijaty
17. 11. 2025
Rozhodnutí o publikaci
Publication accepted
4. 2. 2026
Editor tohoto článku
Kateřina Koros Bartošová
Michal Čevelíček
Tento text nabízí uvedení do pozitivní kognitivně-behaviorální terapie (positive cognitive-behavioral therapy, PCBT). Jde o přístup vycházející z integrace kognitivně-behaviorální terapie (KBT), terapie zaměřené na řešení (solution-focused brief therapy, SFBT) a pozitivní psychologie, který nabízí vlastní teoretický rámec i metody práce s klienty.
Samotná kognitivně-behaviorální terapie představuje v současnosti poměrně obsáhlý proud v psychoterapii, který v sobě integruje široké spektrum různých teoretických vlivů i praktických terapeutických metod a modelů (Dobson & Dozois, 2019; O’Donohue & Fisher, 2012; Wenzel, 2021). Vývoj KBT se obvykle popisuje v pomyslných „vlnách“ (O’Donohue & Fisher, 2012; Šlepecký et al., 2018; Wenzel, 2017). První vlnou se má na mysli behaviorální terapie zaměřená na modifikaci chování. Druhou vlnou se označuje „klasická“ či „tradiční“ kognitivně-behaviorální terapie, v níž se kromě výše uvedeného pracuje rovněž se změnami vzorců myšlení a přesvědčeními či schématy. Třetí vlna KBT je pak spojena s integrací postupů využívaných jinými psychoterapeutickými přístupy, s dialogem s postmoderními teoretickými východisky, s důrazem na všímavost (mindfulness), širší a flexibilnější repertoár chování (na rozdíl od úzkého definování problému), kontext, či prožitkové strategie (Šlepecký et al., 2018). PCBT lze v tomto smyslu podle některých autorů zařadit mezi přístupy třetí vlny KBT (Šlepecký et al., 2018).
V první části tohoto textu jsou stručně představena teoretická východiska PCBT, dále je pozornost věnována pojetí terapeutického vztahu v PCBT, a nakonec dílčím metodám a technikám PCBT. Spektrum metod PCBT je samozřejmě mnohem širší, než aby jej bylo možné představit v rozsahu tohoto textu. Záměrně jsou proto zvoleny metody, které jsou klíčové v KBT a v SFBT a tvoří pomyslnou „páteř“ většiny intervenci v PCBT. Rovněž jsou uvedeny i některé metody, které jsou relativně neobvyklé nebo vznikly specificky v PCBT na základě přímé inspirace z KBT nebo z pozitivní psychologie (například pozitivní funkční behaviorální analýza, technika stoupajícího šípu, či rozvíjení nápomocných schémat).
Teoretický rámec pozitivní kognitivně-behaviorální terapie
V KBT se v posledních dvou dekádách objevil větší důraz na silné stránky či zdroje klientů (např. jejich schopnosti, dovednosti, naděje, zvládací strategie, motivaci, sociální oporu, cíle), což tvoří protipól k zaměření na deficity a problémy klientů. Toto zaměření na silné stránky do značné míry koresponduje i s trendem v současné psychoterapii jako takové (Bertolino & O’Hanlon, 2001; Murphy & Sparks, 2018). V rámci KBT bylo vytvořeno hned několik přístupů a modelů, které kladou významný důraz na silné stránky klientů či na práci s preferovanou budoucností nebo na obojí současně (Harris, 2021; Linehan & Wilks, 2015; Padesky & Mooney, 2012; Vilhauer, 2023). PCBT rovněž náleží k této tradici s tím rozdílem, že zatímco většina výše uvedených přístupů původně vychází z tradičního KBT a postupně rozšiřuje své zaměření na silné stránky, PCBT původně vychází ze SFBT. V návaznosti na to postupně rozvíjí širší integrativní rámec, v němž se SFBT spojuje s KBT, pozitivní psychologií, narativní terapií, mindfulness, ericksonovskými přístupy, Acceptance and commitment therapy (ACT) či Compassion-focused therapy (CFT).
Samotná autorka PCBT Fredrike Bannink je profesí klinická psycholožka žijící v Nizozemí. Zároveň patří k mezinárodně uznávaným lektorkám SFBT a napsala o SFBT několik publikací (Bannink, 2010, 2014b). Současně má však i výcvik v KBT a působí jako trenérka a supervizorka Holandské asociace behaviorální a kognitivní terapie a v rámci této asociace je předsedkyní sekce SFBT. Pro pochopení kontextu je třeba doplnit, že v Nizozemí je SFBT oficiálně chápáno a registrováno jako forma KBT, proto má v uvedené asociaci svou vlastní sekci. Tyto okolnosti přirozeně vedly k potřebě rozvíjení integrace obou přístupů a ke vzájemně obohacujícímu dialogu nejdříve v Holandsku a později i v dalších zemích a dávají PCBT její specifický charakter (Bannink, osobní sdělení 2014). Stojí rovněž za zmínku, že PCBT se původně jmenovala Solution-focused cognitive-behavioral therapy (Bannink, 2010, 2012), a až později byla přejmenována (možná nepříliš šťastně) na pozitivní KBT.
V teoretické rovině dochází podle mého názoru ke třem důležitým posunům PCBT oproti tradičnějšímu pojetí KBT:
Od logického pozitivismu k postmodernímu myšlení – zatímco logický pozitivismus, který formoval filozofický rámec tradiční KBT (Prasko et al., 2016), předpokládá možnost objektivního poznání, postmoderní myšlení zdůrazňuje kontextualitu, sociálně vytvářenou (konstruovanou) povahu poznání, pluralitu a význam používání jazyka (Tarragona, 2008). PCBT z širokého proudu postmoderního myšlení nejvíce vychází ze sociálního konstrukcionismu (Bannink, 2014a; Prasko et al., 2016).
Od medicínského modelu ke kontextuálnímu modelu – klasická KBT je podle některých autorů úzce spojená s medicínským modelem v psychoterapii (Bannink, 2012, 2014a; Kuyken et al., 2011; Prasko et al., 2016). Medicínský model v psychoterapii předpokládá, že lze: 1. jasně diagnostikovat psychologické problémy či poruchy, 2. podat ucelené vysvětlení poruchy (interpretovat její vznik a/nebo faktory, které ji udržují), 3. popsat mechanismus změny (model procesu, který má vést k terapeutické změně, a vychází z bodů 1 a 2) a 4. identifikovat (na základě výše uvedeného) specifické výzkumně validizované terapeutické intervence (metody, postupy), které mají vést k terapeutické změně (Wampold & Imel, 2015). Medicínský model však přináší některé problematické aspekty, jako je přílišné zaměření na patologii, mylná představa specifického účinku terapeutických postupů, technicistní pojetí terapie, či opomíjení širšího sociálního a kulturního kontextu potíží i terapie (Řiháček, 2017). Naproti tomu kontextuální model předpokládá, že místo zaměření na jasně definované problémy a standardizované „na důkazech založené“ techniky či intervence je vhodnější věnovat pozornost celému kontextu terapie (Wampold & Imel, 2015). Důležitou roli zde hrají tzv. „společné faktory“ účinnosti, které se jedinečným způsobem uplatňují v konkrétních terapeutických setkáních. Významnými společnými faktory účinnosti jsou proměnné klienta (např. silné stránky, motivace, sociální opora), kvalita terapeutického vztahu, očekávání ohledně změny, nebo jak se v terapii pracuje se zpětnou vazbou (Duncan et al., 2010; Flückiger et al., 2012; Norcross & Wampold, 2018). Posun od medicínského modelu ke kontextuálnímu by bylo možné označit rovněž jako posun od redukcionistickému pojetí k holistickému (systémovému) pojetí, které zohledňuje uspořádání a vtahy mezi jednotlivými částmi systému, díky nimž vznikají emergentní vlastnosti, které nelze odvodit z jednotlivých částí (Capra & Luisi, 2016; Meadows & Wright, 2009).
Od zaměření na problém k zaměření na žádoucí změny – autorka PCBT dovozuje, že životní spokojenost (well-being) není jen nepřítomností problémů či symptomů a rovněž že „štěstí a neštěstí netvoří jedno kontinuum“ (Bannink, 2012, s. 12). To má zásadní praktické důsledky. Jednak je důležité při sledování účinnosti terapie sledovat nejen redukci symptomů, ale především nárůst životní spokojenosti klientů (Barkham et al., 2023; Prescott et al., 2017). Proto se v PCBT většinou využívá Outcome Rating Scale (dotazník je dostupný i v české verzi), popřípadě Outcome Questionaire 45 (OQ45) či obdobný nástroj (Bannink, 2012; Bannink & Geschwind, 2021). Zároveň je třeba rozlišovat terapeutické strategie zaměřené na redukci symptomů a strategie zaměřené na růst životní spokojenosti. V tomto směru PCBT v souladu se SFBT zastává předpoklad, že řešení se neodvozuje od problému a důsledně rozlišuje mezi „řešením problému“ (problem solving) a „rozvíjením řešení“ (solution development). Zatímco „řešení problému“ představuje zaměření na problém a úsilí o jeho odstranění či nápravu, rozvíjení řešení lze chápat jako spoluvytváření žádoucích změn či pomyslné „přerůstání“ problému (Bannink, 2012; De Jong & Berg, 2012; Zatloukal & Tkadlčíková, 2020). Koneckonců i poněkud matoucí slovo „pozitivní“ v názvu PCBT odkazuje právě na tento posun od redukce problémů k zaměření na „rozvíjení úspěchu“ (Bannink, 2012, 2014a) a v žádném případě je nelze zaměňovat s nějakou formou takzvaného „pozitivního myšlení“ z populární psychologie.
Tuto část lze uzavřít srovnáním východisek či principů tradiční KBT a PCBT. Autorka v tomto směru nabízí přehlednou tabulku, kterou zde uvádím ve stručnější verzi a s drobnými úpravami (viz Tabulku 1).
Tabulka 1: Srovnání tradiční KBT a PCBT (upraveno podle Bannink, 2012, s. 14–15)
|
Tradiční KBT |
Pozitivní KBT |
|
Intervence zaměřené na zvýšení životní spokojenosti tím, že se omezí nebo odstraní to, co ji znemožňuje nebo narušuje. |
Intervence zaměřené na zvýšení životní spokojenosti tím, že se posilují faktory, které ji zvyšují. |
|
Cíle vyhýbání (avoidance goals): směřování od toho, co klient nechce (problémy, obávaná budoucnost). |
Cíle přibližování (approach goals): směřování k tomu, co klient chce (preferovaná budoucnost). |
|
Cíle (někdy) definované terapeutem. |
Cíle vždy definované klientem. |
|
Medicínský model, představa lineární kauzality (příčina – následek). |
Kontextuální model, cirkulární kauzalita. |
|
Analýza problémů je důležitá. |
Definování žádoucích výsledků (preferované budoucnosti) a analýza výjimek jsou důležité. |
|
Zaměření na problémy a slabé stránky. |
Zaměření na řešení a silné stránky. |
|
Pozitivní zpevňování konverzací zaměřených na problémy (problem-talk). |
Pozitivní zpevňování konverzací zaměřených na žádoucí změny (solution-talk). |
|
Klienti jsou někdy vnímáni jako nemotivovaní či v odporu. |
Klienti jsou vždy vnímáni jako motivovaní (i když jejich cíle se nemusí shodovat s cíli terapeuta), koncept odporu je nahrazen konceptem spolupráce. |
|
Terapeut je (jediný) expert. |
Terapeut zaujímá postoj zvědavosti a otevřenosti, klient je spolu-expert. |
|
Zaměření na velké změny. |
Zaměření na malé změny, které často vedou k dalším změnám systému. |
|
Zpětná vazba na konci terapie. |
Zpětná vazba od klienta i pro klienta po každém terapeutickém sezení. |
|
Úspěšná terapie je definována vyřešením (odstraněním) problému. |
Úspěšná terapie je definována dosažením cíle, který se může lišit a být lepší než vyřešení problému. |
|
Vyšší míra deprese, vyhoření a sekundární traumatizace u terapeutů. |
Nižší míra deprese, vyhoření a sekundární traumatizace u terapeutů. |
Terapeutický vztah v PCBT
Četné výzkumy ukazují, že kvalitní terapeutický vztah či přesněji pracovní spojenectví (working alliance) je klíčovým faktorem terapeutické změny (Dimmick et al., 2022; Duncan et al., 2010; Flückiger et al., 2012, 2018, 2020; Norcross, 2011; Wampold & Imel, 2015). V PCBT se pracuje s klasifikací pracovního spojenectví podle Bordina, kdy se sleduje, jak klient vnímá shodu na cílech, shodu na metodách a emoční vazbu (Bannink, 2012; Duncan et al., 2010). K reflexi spolupráce se v PCBT rovněž využívají různé nástroje na získání zpětné vazby, zejména Session Rating Scale (SRS), která existuje i v české verzi (Bannink, 2012; Řiháček & Zatloukal, 2016), nebo obdobné dotazníky (Norcross, 2011).
Z hlediska utváření terapeutického vztahu v PCBT hraje důležitou roli, jak terapeuti vnímají svou roli a roli klienta v psychoterapii. Zatímco v tradiční KBT je terapeut „jediným expertem v místnosti“ (Prasko et al., 2016), který zkoumá a analyzuje problém a nabízí poté doporučení, jak problémy řešit, v PCBT jsou klient či klienti i terapeut chápáni jako spolu-experti (co-experts), kde klienti jsou primárně experti na svůj život a své prožívání a terapeuti jsou primárně experti na procesy změny (Bannink, 2012, 2014a; Prasko et al., 2016). Tím není řečeno, že se v PCBT vůbec nevyskytuje expertnost terapeuta na obsah (například ve formě psychoedukace či odborných rad), je však důležité, že významně převažuje zaměření terapeuta na proces spojené se soustavným přizýváním klientů jako expertů na jejich vlastní život (Bannink, 2012).
Pracovní spojenectví se v PCBT utváří po celou dobu terapie, je také průběžně terapeutem reflektováno, a všechny techniky v PCBT jsou vždy pečlivě „zakontextovány“ do terapeutického vztahu (Bannink, 2012; Lipchik, 2002). V tomto směru je významné i téma neustálého vyvažování struktury (metod, postupů) a připojování ke klientům ve smyslu validace jejich zkušenosti a individualizace terapeutického postupu podle jejich jedinečných charakteristik a potřeb (Bannink, 2014b; Kuyken et al., 2011).
Postupy a techniky pozitivní KBT
V následující části budou představeny vybrané postupy a techniky využívané v PCBT. Autorka některé techniky přebírá přímo z KBT, SFBT, pozitivní psychologie nebo dalších zdrojů (např. ACT, CFT, MBCT), zároveň je však upravuje a přizpůsobuje teoretickému rámci PCBT. V následujícím textu je představena konceptualizace případu v PCBT, pozitivní funkční behaviorální analýza, oblasti změn a k nim přiřazené různé metody, dále využití základních technik SFBT v rámci PCBT, technika stoupajícího šípu, práce s nápomocnými schématy a cílené rozvíjení silných stránek.
Konceptualizace případu
Konceptualizaci případu (case conceptualisation)[1] lze popsat jako vytvoření porozumění klientových klinických potíží v pojmech KBT modelu (Wenzel et al., 2016). Ke konceptualizaci případu lze v klasické KBT využít buď základní KBT model nebo rozšířený KBT model (Wenzel et al., 2016). Základní KBT model popisuje, jak se v konkrétní problémové situaci projevují kognitivní, behaviorální, emocionální a fyziologické reakce. Rozšířený KBT model zahrnuje i další relevantní informace o pozadí problému (biologické, psychologické, sociální a kulturní a další faktory prostředí spojené s problémem). Výhodou základního KBT modelu je jednoduchost a srozumitelnost, rozšířený KBT model na druhé straně nabízí větší vhled do kontextu problémové situace a mnoha dalších vzájemně propojených faktorů.
PCBT při konceptualizaci případu částečně vychází z kolaborativní konceptualizace případu, kde se primárně klade důraz na spolupráci dvou expertů – klienta a terapeuta. Zároveň se zde zdůrazňuje nejen na redukce potíží, ale především budování žádoucích změn, především posílení odolnosti (resilience) (Kuyken et al., 2011). V PCBT je důraz na žádoucí změny v rámci konceptualizace případu umocněn důsledným zaměřením se na zdroje a preferovanou budoucnost klientů (Bannink, 2014a). Zaměření na zdroje (silné stránky) se ukazuje jako významný faktor terapeutické změny jednak díky četnými výzkumy podloženému vysokému významu proměnných klienta (kde hrají zdroje významnou roli) pro účinnost psychoterapie (Duncan et al., 2010; Flückiger et al., 2009), a jednak díky soustavným výzkumům v rámci pozitivní psychologie a psychoterapie, které dokumentují význam silných stránek pro zvyšování životní spokojenosti i redukci psychologických symptomů (Abbas et al., 2022; Bannink & Jackson, 2011; Bolton et al., 2017; Flückiger et al., 2023; Linley & Joseph, 2004; Lopez & Snyder, 2011; Rashid & Seligman, 2018; Seligman, 2012; Seligman et al., 2005; Snyder & Lopez, 2002, 2007). Zaměření na preferovanou budoucnost lze v jistém smyslu chápat jako způsob zaměření na zdroje, protože životní směřování (ve formě cílů, hodnot či smysluplné životní vize) se významně podílí na některých faktorech uvedených ve výše citovaných studiích, jako je například naděje (Snyder et al., 2002) či resilience (Rashid et al., 2025). Kromě toho existují i četné studie významu cílů v psychoterapii (Arnd-Caddigan, 2012; Cooper & Law, 2018). Zaměření na oba tyto aspekty (zdroje a preferovaná budoucnost) se v některých studiích ukázalo jako významné nejen z hlediska účinnosti, ale překvapivě i z hlediska „náhledu“ klientů (Gassmann & Grawe, 2006; Grant, 2012; Neipp et al., 2016).
Hlavními prvky konceptualizace případu v PCBT jsou (Bannink, 2012): 1. zkoumání cílů, 2. zkoumání zdrojů a silných stránek, 3. zkoumání dosavadního pokroku a výjimek, 4. zkoumání naděje a důvěry ve změnu, 5. zkoumání motivace ke změně a 7. zkoumání problémů a překážek.
K poslednímu bodu je třeba doplnit několik poznámek, protože může zdánlivě popírat dříve popsané principy PCBT. Podle Bannink (2012) je důležité poskytnout prostor klientům k vyjádření jejich potíží v tom rozsahu, jaký potřebují (nikoli větším), a naslouchat jim a validizovat jejich prožívání. Na straně druhé se v PCBT terapeut aktivně na problémy a potíže nedoptává a už vůbec nezkoumá hypotetické příčiny problémů (Bannink, 2012). Samotné „zkoumání“ problémů a překážek probíhá v PCBT většinou nepřímo, například popisem preferované budoucnosti (v němž je implicitně přítomen i popis problému), zkoumáním výjimek (situací, kdy problém nenastal nebo nebyl tak závažný jako obvykle – tyto situace lze totiž rovněž využít pro funkční analýzu či diferenciální diagnostiku), zaměřením na zvládání, zaměřením na možnosti překonání budoucích překážek či na prevenci/ zvládání relapsu v budoucnosti (Bannink, 2012). Tímto způsobem se maximalizuje výše uvedený efekt zaměření terapie na zdroje a preferovanou budoucnost, současně se udržuje spolupracující terapeutický vztah (včetně prostoru k vyjádření potíží klienta) a zároveň se minimalizuje riziko prohlubování problémů klientů, zahlcení terapeutických sezení velkým množstvím méně relevantních informací a případné demoralizace klienta (Bannink, 2012; Berg & De Jong, 1996; de Shazer et al., 2011; Nelson & Thomas, 2007).
Vhodným nástrojem pro konceptualizaci případu v PCBT je Kormanův SFBT model (Korman, 2021; Zatloukal & Žákovský, 2019). Model představuje různé vzájemně propojené oblasti významné pro PCBT – pocity, myšlenky, tělesné reakce, chování, druhé lidi a širší kontext (viz obr. 1). Později v textu budou představeny různé techniky a postupy PCBT. Při této příležitosti se k oblastem SFBT modelu znovu vrátíme, protože nabízejí vodítka pro zaměření těchto technik.
Obr. 1: SFBT model Harry Kormana (Korman, 2021)
Pozitivní funkční behaviorální analýza
Praktickou ukázkou rozdílu v pojetí konceptualizace případu u klasické KBT a PCBT představuje pohled na funkční behaviorální analýzu (někdy se zkráceně označuje jen jako funkční analýza). Funkční behaviorální analýza v tradiční KBT obvykle využívá A-B-C model (Bannink & Geschwind, 2021; Kuyken et al., 2011). Model popisuje problémové chování (B), to, co mu předcházelo (A) a následky (C). Zkratka A-B-C pochází z anglických pojmů antecedents (podněty ve formě asociací, podmínek či spouštěčů), behavior (chování; někdy se zde doplňuje i oblast myšlení a prožívání) a concequences (následky), které zpětně vedou ke zpevňování/ posilování nebo oslabování daného chování (Kuyken et al., 2011). Jde o postup, který je zvlášť užitečný pro porozumění problémovému chování a jeho funkcím v životě klienta - tedy jak dané chování ovlivňuje život klienta i celý systém jeho vztahů, čím je problémové chování udržováno a posilováno, jaké „sekundární zisky“ dané chování přináší apod. (Praško et al., 2007). Jak ukazuje Tabulka 2, zaměření funkční analýzy v PCBT je od tradiční formy odlišné. Pozornost se zde zaměřuje směrem k mapování žádoucího chování, jeho spouštěčů i následků (přínosů i výzev) a vlivu žádoucího chování na celý systém vztahů (Bannink, 2012, 2014a). Výchozím bodem je zde tzv. topografická analýza, která představuje detailní popisy žádoucích situací (např. výjimek), na něž posléze navazuje analýza funkcí žádoucího chování (případně doplněná i o myšlení a prožívání) v životě klienta (Bannink & Geschwind, 2021). V tabulce uvádím pro srovnání jednak „tradiční“ funkční behaviorální analýzu (první sloupec) a jednak dva postupy pozitivní funkční behaviorální analýzy (zbývající dva sloupce). První postup je komplexnější, uvádí jej Frederike Bannink (2012) a vychází z popisu preferované budoucnosti, výjimek (ve formě předzvěstí preferované budoucnosti) a škály pokroku (v tabulce je v prostředním sloupci). Druhý alternativní postup pozitivní funkční behaviorální analýzy vychází z popisu problému podobně jako „klasický“ postup, ale navazuje dále výjimkou z problému. Tento postup využívám především v situacích, kdy se s klienty nedaří rozvinout detailní popis preferované budoucnosti.
Tabulka 2: Srovnání tradiční funkční behaviorální analýzy a dvou variant pozitivní funkční behaviorální analýzy (upraveno podle Bannink, 2012)
|
Tradiční funkční behaviorální analýza |
Pozitivní funkční behaviorální analýza (postup vycházející z preferované budoucnosti) |
Pozitivní funkční behaviorální analýza (postup vycházející z výjimek z problému) |
|
TOPOGRAFICKÁ ANALÝZA |
||
|
Popis problémového chování: Jaké problémové chování se objevuje? |
Zázračná otázka: Detailní popis situace, kdy je problém vyřešený (preferovaná budoucnost). Důraz na pozitivní formulace (co je, nikoli jen co není nebo čeho ubývá), důraz na detailní popisy chování, myšlení i prožívání klienta i na reakce okolí. |
Popis problémového chování: Jaké problémové chování se objevuje? (krátký popis) |
|
Spouštěče: Co mu předchází? Co ho spouští, aktivuje? |
Předzvěsti preferované budoucnosti: Identifikace situací, kdy klientovi bylo lépe a kdy se objevily alespoň drobné střípky preferované budoucnosti. Detailní popis předzvěstí preferované budoucnosti se zaměřením na chování, myšlení i prožívání klienta i reakce okolí. |
Výjimka z problému: Kdy se problém neobjevil nebo byl menší? Kdy se problém sice objevil, ale vám se podařilo situaci lépe zvládnout? Kdy se vám podařilo překonat nutkání k… (nežádoucí chování)? Detailní popis výjimky. |
|
|
Zdroje: Jak se vám to podařilo? Co k tomu přispělo? Co vám v dané situaci pomohlo? |
Zdroje: Jak se vám to podařilo? Co k tomu přispělo? Co vám v dané situaci pomohlo? |
|
Škála pokroku: Stupnice, kde nejvyšší bod (10) představuje preferovanou budoucnost a 0 opak, kde se klient nachází, popis zaměřený na chování, myšlení i prožívání klienta i reakce okolí. |
||
|
Zdroje: Jak se vám to podařilo? Co k tomu přispělo? Co vám v dané situaci pomohlo? |
||
|
Malý pokrok (X+1): Popis situace, kdy je klient na škále pokroku o bod blíže k 10, zaměřený na chování, myšlení i prožívání klienta i reakce okolí. |
||
|
ANALÝZA FUNKCÍ |
||
|
Proč problémové chování nevyhasíná? Co ho udržuje? |
Následky malého pokroku (X+1): Jaké žádoucí důsledky by měla drobná změna k lepšímu pro klienta i pro jeho okolí? Zkoumání rovněž negativních či náročných následků chování na X+1. |
Přínosy: Co dobrého to přineslo (pro vás, pro ostatní)? Jaký rozdíl to způsobilo? Jak to změnilo váš pohled na sebe sama? |
|
Čeho se klient obává, že by nastalo, kdyby dané chování nedělal? |
Výzva: V čem to bylo náročné? Jaké negativní či nepříjemné následky to mělo (mělo-li nějaké)? V čem to bylo výzvou a co vám pomohlo jí čelit? |
|
|
Kdo, co a jak problémové chování posiluje? |
||
|
Jak konkrétně problémové chování zasahuje do života klienta? Co vše ovlivňuje? |
||
|
Jaké zisky má klient z problémového chování? |
||
|
NAVAZUJÍCÍ POSTUPY |
||
|
|
Malý krok: Co by mohlo pomoci k posunu blíže k 10 (na X+1)? |
Využití výjimky v budoucnosti: Co na základě předchozího rozhovoru vnímáte, že vám může pomoci znovu žádoucí chování zopakovat v budoucnosti? Na co se potřebujete připravit? Co potřebujete k tomu, aby se to podařilo rozvíjet a udržet? Jaké překážky a výzvy se mohou objevit v budoucnosti a jak je může překonávat? |
Tabulka ukazuje, že terapeut se v rámci pozitivní funkční analýzy může rozhodnout, zda vyjde z preferované budoucnosti a výjimek ve formě předzvěsti preferované budoucnosti nebo zda bude vycházet z výjimek z problému (viz druhý a třetí sloupec Tabulky 2). V PCBT se většinou využívá pouze pozitivní funkční analýza, v případě potřeby je však možné zapojit i tradiční funkční analýzu, která zkoumá problém (Bannink, 2014a). Využití funkční analýzy v tradičním stylu má pak blíže k postupu, který se v SFBT označuje jako práce se vzorci problému a který se využívá většinou tehdy, když nejde postupovat přímo přes preferovanou budoucnost ani přes výjimky z problému, protože se ani jedno nedaří s klienty blíže popsat (Bertolino & O’Hanlon, 2001; O’Hanlon & Rowan, 2003).
Využití základních postupů terapie zaměřené na řešení v pozitivní kognitivně-behaviorální terapii
Základní postupy a techniky SFBT hrají v PCBT zásadní roli, tvoří totiž pomyslnou „páteř“ většiny metod PCBT (včetně uvedené konceptualizace případu či pozitivní funkční analýzy). Postupy převzatými ze SFBT se většinou každé sezení začíná a průběžně se k nim vrací, protože jsou jednoduché, bezpečné, zaměřené na žádoucí změny a nabízejí komplexitu práce ve všech čtyřech dimenzích SFBT modelu (viz výše), tedy prožívání, myšlení/ významů, chování i kontextu, které odpovídají konceptualizaci případu v PCBT (Bannink, 2010; Bannink & Geschwind, 2021). Základní postupy SFBT lze rozdělit na několik základních oblastí (De Jong & Berg, 2012; Zatloukal & Žákovský, 2019), které shrnuje Tabulka 3.
Tabulka 3: Přehled základních postupů SFBT využívaných v PCBT
|
Zaměření |
Příklady |
|
Preferovaná budoucnost (popisy či ztvárnění změn, které si klient přeje) |
Společný projekt (zakázka) Vize preferované budoucnosti (zázračná otázka, otázka na zítřek, kouzelné dveře…) Cíl(e) Dovednost(i) Hodnoty Drobné známky zlepšení |
|
Výjimky (situace, kdy se klientovi daří lépe) |
Výjimky z problému. Předzvěsti preferované budoucnosti. Překonávání nutkání. Zvládání. |
|
Práce s rozdíly (změnami). |
Škály (pokroku, důvěry ve změnu, motivace, bezpečí…) Mapování změn mezi sezeními. Zkoumání změn před prvním sezením. Zkoumání změn, které nastanou přímo v sezení. |
|
Využití zdrojů (silných stránek). |
Rozvíjení silných stránek. Práce s oblíbenými činnostmi. Práce s podporou. Externalizace problému/ zdrojů. |
|
Experimenty mezi sezeními |
Zaměření na pozorování, předvídání nebo provádění něčeho v období mezi sezeními. Trénink dovednosti. Realizace kroků k cíli. |
Souhrn postupů PCBT podle oblastí vytváření změn
V předchozí části byly zmíněny čtyři oblasti, které korespondují s konceptualizací případu v PCBT – prožívání, myšlení/ významy, chování a kontext. V PCBT se vychází z mapy Billa O’Hanlona popisující oblasti, v nichž lze iniciovat a rozvíjet žádoucí změny (Bannink, 2012; Bannink & Geschwind, 2021; Bertolino & O’Hanlon, 2001; Zatloukal, 2019). Stejné oblasti tedy slouží jak pro konceptualizaci případu, tak i pro rozvíjení terapeutické změny (viz Tabulku 4).
Tabulka 4: Oblasti vytváření změn (upraveno podle Bertolino & O’Hanlon, 2001)
|
Prožívání |
Myšlení a významy |
Chování |
Kontext |
|
Emoce Vnímání sebe Tělesné prožívání Smyslové zkušenosti Automatické fantazie a myšlenky |
Úhly pohledu Vzorce zaměřování pozornosti Interpretace Vysvětlení Hodnocení Předpoklady, předsudky Přesvědčení Schémata Příběhy identity |
Vzorce chování Vzorce interakcí Jazykové vzorce Neverbální vzorce |
Časové vzorce Prostorové vzorce Kulturní pozadí a tendence Rodinné a historické pozadí a tendence Sociální a vztahové prostředí Biochemické a genetické vlivy a tendence Genderové aspekty Spirituální, náboženské, filozofické nebo ideologické vlivy |
V PCBT je – podobně jako v SFBT – důraz položen především na rozvíjení změn, experimentování a vyhodnocování toho, co se osvědčuje a co nikoliv (Bannink, 2012). Každá z výše uvedených oblastí může být vstupním bodem ke změnám a z každé z nich se mohou změny šířit do celého systému. Změny se rovněž mohou šířit napříč jednotlivými oblastmi, posilovat se navzájem nebo naopak působit proti sobě. Jak je zjevné, oblasti zaměření (sloupce tabulky) se do značné míry překrývají a v podstatě lze říci, že jakákoli změna v jedné oblasti má vliv na všechny další oblasti života klienta. Představíme-li si například klienta, který trpí úzkostmi, pak změna vzorců myšlení (například předpokladů o sobě) může vést ke změnám prožívání, chování i interakcím s druhými. Podobně může ke změnám ve všech oblastech vést změna v regulaci emocí (například díky meditačním nebo relaxačním postupům), v chování (například promyšlené vystavování se některým stimulům) nebo i kontextu (například změna prostředí, navázání nového vztahu apod.). Jednotlivé oblasti tak představují vzájemně propojený systém. Bertolino a O’Hanlon (2001) nabízejí rovněž základní vodítka pro rozvíjení změn v jednotlivých oblastech (Tabulka 5).
Tabulka 5: Vodítka pro rozvíjení změn v psychoterapii (Bertolino & O’Hanlon, 2001)
|
Prožívání |
Myšlení a významy |
Chování |
Kontext |
|
Dávat najevo přijetí, validaci a uznání. Všímavě pozorovat. Vytvářet bezpečný a spolupracující terapeutický vztah. |
Identifikace příběhů či schémat, které překážejí terapeutické změně a rozvíjení alternativních příběhů. Hledání možností ke změně zaměření pozornosti (preferovaná budoucnost, výjimky, zdroje…).
|
Rozvíjení nových vzorců chování. Narušování problémových vzorců chování. |
Změnit prvky kontextu tak, aby přispívaly ke změně (např. změny v biochemii, čase, místě, kulturních návyků…). Zkoumání a využívání systémů sociální podpory (podporovatelé, svědci změny…), aspektů kulturních, spirituálních apod. |
V PCBT jsou základní terapeutické postupy tradičně členěny podle stejného klíče O’Hanlonových oblastí a souhrnně jsou představeny v následující Tabulce 6 (Bannink, 2012, 2014a; Prasko et al., 2016):
Tabulka 6: Členění terapeutických technik podle oblastí rozvíjení změny (Bannink, 2012, 2014a; Prasko et al., 2016)
|
Postupy primárně zaměřené na prožívání |
Postupy primárně zaměřené na myšlení a významy |
Postupy primárně zaměřené na chování |
Postupy primárně zaměřené na kontext |
|
Dávat najevo přijetí klienta a uznání jeho prožívání. Všímavost (mindfulness), pozorování. Vytvářet bezpečný a spolupracující terapeutický vztah. Rozvíjení pozitivních emocí (např. skrze zaměřování na vděčnost, soucit…). Prožitkové techniky zaměřené na silné stránky (na řešení zaměřené EMDR, hypnoterapie, imaginace,…). |
Pozorování a uznání pocitů, aniž by tím bylo determinováno, co klient dělá (všímavost/ pozorování, rozvoj soucitného postoje, meditační techniky…). Změna zaměření pozornosti klienta ve vztahu k problému (výjimky z problému, zdroje, experimenty/ úkoly, příběhy identity, přerámování…). Zaměření pozornosti klienta na žádoucí změny (práce s různými formami preferované budoucnosti, technika stoupajícího šípu). Změna neužitečných přesvědčení či schémat (práce s nápomocnými schématy/ alternativními příběhy, práce s konstruktivními přesvědčeními…). Využití širší perspektivy (spiritualita jako rozměr spojení s větším celkem, soucitu a spolupodílení se). |
Rozvíjení nových žádoucích vzorců chování (např. přes výjimky z problému/ předzvěsti preferované budoucnosti, zvládání, udržení, překonání nutkání, využití zdrojů, preferovanou budoucnost, trénink dovednosti…). Narušování problémových vzorců chování (zahrnuje jakékoli i drobné změny v problémových vzorcích, paradoxní techniky, pozorování vzorců bez okamžitého odmítání nebo nutkavých snah o nápravu). Modifikace chování (strategie z klasické KBT, pečlivě dojednané s klienty). Zaměření na malé změny. Posilování sebekontroly. Behaviorální experimenty (úkoly) – pozitivní experimentální ovlivňování prostředí, pozitivní pozorování a experimenty zaměřené na objevování či tvoření nového. Vytváření „pozitivních závislostí“. |
Rozvíjení žádoucích interakčních vzorů (např. přes důsledné zapojování perspektiv významných druhých do práce s preferovanou budoucností či výjimkami. Zapojování podporujících osob do konzultací nebo nepřímo do podpory změny. Využívání zdrojů komunit, spolků, církví a dalších společenských institucí. Experimentování se změnami času, místa, způsobu provedení či zapojení různých aktérů. |
Technika stoupajícího šípu
Technika stoupajícího šípu (Bannink, 2014a) se inspiruje klasickou kognitivní technikou padajícího šípu (Praško et al., 2007). Technika padajícího šípu se zaměřuje na identifikaci dysfunkčních jádrových přesvědčení skrze opakované dotazování na nejhorší scénáře a jejich významy: „Co nejhoršího se může stát?“, „Co to znamená pro vás?“, „Co je na tom nejhorší?“, a „Co to vypovídá o vás?“ (Beck, 2018; Praško et al., 2007). Technika stoupajícího šípu se naopak zaměřuje na nejlepší scénáře či na výjimky a na jejich významy pro klienta. Lze použít následující sekvenci otázek (Bannink, 2012): (1) Co byste si přál, aby bylo (v této situaci/ s vámi/ s druhými) jinak? (2) Co by byl nejlepší výsledek? (3) Jak by vypadal nejlepší scénář v daném případě? (4) Předpokládejme, že to nastalo, jaký rozdíl by to způsobilo (pro vás, pro ostatní)? (5) Co by to vypovídalo o vás? Jak by to změnilo váš pohled na sebe sama?
Uvedený postup je dobrou ukázkou přímočarého zaměření na adaptivní přesvědčení v PCBT. Nabízí nejen zkoumání žádoucí změny typické pro práci s preferovanou budoucností, ale zároveň klade důraz na oblast významů a přesvědčení.
Rozvoj nápomocných schémat
Postup práce se schématy v PCBT se částečně inspiruje schematerapií (schema therapy), někdy v češtině uváděnou i pod delším názvem terapie zaměřená na schémata (Farrell et al., 2021; Šlepecký et al., 2018; Young et al., 2006). Jde o přístup, který se na rozdíl od většiny přístupů v rámci KBT zabývá raným dětstvím a vlivem schémat či „životních pastí“ (lifetraps), které si člověk nese z dětství, na současné problémy klienta (Šlepecký et al., 2018; Young et al., 2006). Ačkoli se PCBT vůči některým teoretickým předpokladům schematerapie vymezuje, protože vychází z jiných teorií (viz výše), smysluplná práce se schématy je možná i bez toho, aby terapeut akceptoval celou teoretickou bázi schematerapie (Bannink, 2012). Pro práci se schématy v PCBT jsou podstatné dvě základní teze (Bannink, 2012; Šlepecký et al., 2018):
- Každá myšlenka, emoce, chování či interakce mohou schéma buď udržovat, posilovat a prohlubovat nebo naopak uzdravovat a oslabovat jeho vliv.
- V terapii nejde jen o oslabování maladaptivního schématu, ale primárně o rozvíjení nového „nápomocného schématu“ (helpful schema), které klientovi napomáhá k životu v souladu s jeho cíli a hodnotami (Bannink, 2012). Nápomocné (adaptivnější) schéma je přitom potřeba vytvořit v terapii co nejdříve je to možné a je důležité jej pojmenovat pozitivně a slovy klienta (Prasko et al., 2016).
Pro rozvoj adaptivnějších schémat v PCBT lze účinně využít postup schematerapie zaměřené na řešení (solution-focused schematherapy), který zdůrazňuje zaměření na preferovanou budoucnost a na zdroje, aniž by bylo nutné „životní pasti“ přímo formulovat či analyzovat (Bannink, 2012). V případě, že už bylo rané maladaptivní schéma přímo identifikováno a formulováno, lze využít následující otázky pro konverzaci o únicích z „životních pastí“ (Bannink, 2012, s. 122):
- „Kdy se vám podařilo vyhnout se této životní pasti?“
- „Jak konkrétně se vám to podařilo?“
- „Co by vám mohlo pomoci vyhnout se této pasti i v budoucnu?“
- „Pokud jste někdy v minulosti padnul do této pasti, jak se vám podařilo z ní zase dostat ven?“
- „Co víte o tom, jak to dělají druzí lidé?“
K posilování nápomocných schémat lze využít i prožitkové techniky jako je hraní rolí, imaginace, práce se škálami, deníky zaznamenávající úspěchy, či terapeutické dopisy (Bannink, 2012; Prasko et al., 2016). Další formou systematické práce se schématy může být postup externalizace problému převzatý z narativní terapie a upravený pro klienty se závažným a chronickým duševním onemocněním (O’Hanlon & Rowan, 2003).
Zkoumání a cílené rozvíjení silných stránek
V rámci PCBT lze využít různé dotazníky silných stránek. Autorka doporučuje kupříkladu široce používaný VIA (Values in action) dotazník silných stránek charakteru a ctností (Bannink & Geschwind, 2021), který je bezplatně k dispozici i v české verzi (https://viacharacter.org/). Poté lze se silnými stránkami dále pracovat, například (Bannink, 2012, 2014b):
- Pozorovat vybranou silnou stránku, když se objevuje, a pozorovat, co dobrého přináší.
- Trénovat cíleně vybranou silnou stránku jako dovednost a pozorovat, jakou změnu to způsobuje.
- Pracovat s vyprávěním významných příběhů ze svého života, spojit to s identifikací silných stránek, které se v nich objevují, a se zkoumáním, jak se to odráží v tom, jak klient sám sebe vnímá.
- Zapojení širší komunity – klient osloví deset až dvacet lidí ze svého okolí, aby mu dali tři napsané příběhy popisující situace, kdy klient něčím dobrým přispěl nebo se mu něco podařilo. Klient poté příběhy sesbírá a zkoumá v nich společná témata, vhledy a překvapující momenty. Může rovněž na základě příběhů vytvořit „obraz svého nejlepšího já“ a sdílet jej s vybranými blízkými osobami. Může také své uvažování obohatit o výsledky VIA a zkoumat, jak se ve vybraných příbězích projevily jeho silné stránky a zároveň jak druzí vnímají jeho silné stránky.
Závěr
PCBT představuje jeden z přístupů v rámci KBT, který klade velký důraz na silné stránky klientů a jejich preferovanou budoucnost a na spolupracující terapeutický vztah. Jedná se o integraci KBT, SFBT, pozitivní psychologie a dalších dílčích přístupů a modelů. Přístup lze využít samostatně, nebo v kombinaci s dalšími KBT metodami.
Je třeba zmínit, že důkazy o účinnosti PCBT jsou dosud jen částečné. Existují zatím dílčí studie, které se zabývají přímo účinností PCBT (Bannink & Geschwind, 2021; Geschwind et al., 2019; Charatcharungkiat et al., 2024; Jafari et al., 2024). Zároveň lze přinejmenším nepřímo vycházet i z účinnosti SFBT, KBT (zejména přístupů třetí vlny) a pozitivní psychoterapie v případech, kdy byly podobné postupy využity v rámci PCBT (Bannink, 2012; Bannink & Geschwind, 2021). Přesto je třeba podotknout, že je třeba ještě provést další výzkumy, a to nejen účinnosti, ale i procesu PCBT, aby bylo zřejmé nejen zda je PCBT účinná, ale i jakým způsobem se jednotlivé prvky PCBT na účinnosti podílejí.
Určitou otázku může rovněž vzbuzovat přínos integrace KBT, SFBT a pozitivní psychologie do jednoho modelu. Lze souhlasit s autorkou PCBT, že tato forma integrace zvyšuje flexibilitu terapeuta a může pomoci v případech, kdy by se například pomocí klasické KBT spolupráce s klientem nedařila (Bannink, 2012). Na straně druhé lze argumentovat tím, že teoretická východiska a principy PCBT mají v zásadě blíže k SFBT (případně dalším postmoderním směrům v terapii) než ke klasické KBT. Dokonce by se PCBT dala chápat jako asimilativně-integrační model (Řiháček & Zatloukal, 2012), který různé přístupy a modely integruje do rámce domovského přístupu (v tomto případě SFBT), což by mohlo představovat aplikační překážku pro KBT terapeuty. Přece jen je něco jiného říci, že PCBT náleží ke třetí nebo případně čtvrté vlně KBT a něco úplně jiného říci, že PCBT je v podstatě úplně jiný přístup – SFBT, rozšířený o některé modely a techniky z bohatého proudu KBT terapií. Na podobnou obtíž by podobné asimilativně integrativní pojetí mohlo narazit i mezi některými SFBT terapeuty, kteří vnímají hranice svého přístupu poměrně úzce a jsou velmi kritičtí k integrativním snahám (Ratner et al., 2012). Osobně se domnívám, že promyšlená integrace různých přístupů je v zásadě obohacující. A zejména to podle mého soudu platí právě u asimilativní formy integrace, která staví na již položených teoretických premisách domovského přístupu a není tudíž tolik náchylná k hromadění nekonzistentních prvků a ztrátě jasného teoretického a metodologického ukotvení terapeutické praxe. Domnívám se, že je možné PCBT chápat jako užitečný rámec pro asimilativní integraci KBT a dalších výše zmiňovaných modelů a přístupů do SFBT. Je rovněž možné, že PCBT nabízí i opačnou cestu a umožňuje smysluplně zapojit některé prvky SFBT do KBT či dalších přístupů. V takovém případě by bylo možné chápat PCBT jako cenným příspěvek k přemostění terminologie i metodologie všech zahrnutých přístupů. Výhodou mostů je, že překlenují propast v obou směrech.
Cenným prvkem PCBT je podle mého soudu rovněž radikální rozchod s medicínským modelem v psychoterapii a velmi důsledné zaměření na životní spokojenost (a nikoli jen redukci symptomů). Tento aspekt dobře koresponduje s aktuálními poznatky v oboru a je v plném slova smyslu založený na důkazech (Duncan et al., 2010; Wampold & Imel, 2015). Ačkoli pojmenování „pozitivní kognitivně-behavioránlní terapie“ je možná poněkud nešťastně zvolené a vzbuzuje zavádějící asociace na populárně psychologické „pozitivní myšlení“, samotný důraz na pozitivní zaměření terapie (ve smyslu toho, co se má rozvíjet) nabízí diametrálně odlišné chápání terapie než zaměření negativní (ve smyslu odstraňování problémů či symptomů). Tento „pozitivní“ posun představuje poměrně radikální změnu v proudu KBT. V tomto smyslu lze podle mého názoru chápat i poněkud provokativní tvrzení autorky tohoto přístupu, že PCBT „se může docela dobře stát čtvrtou vlnou (KBT) a rozšířit repertoár dostupných interpretačních schémat a vytvořit širší paletu terapeutických možností při práci s klienty a jejich rodinami.“ (Bannink, 2012, s. 6). V pozdější publikaci jdou Fredrike Bannink a Geschwind (2021, s. 6) v tomto směru ještě dále, když prohlašují:
„Vnímáme PCBT jako KBT čtvrté vlny. je zaměřená na budoucnost a nabízí naději pro lepší život. Je o vytvoření výsledku, který zde předtím nebyl. PCBT je transdiagnostická… a transkultuirní. V současnosti je PCBT využívána po celém světě od Japonska po Brazílii a od Německa po Írán.“
Je určitým paradoxem, že toto tvrzení autorky uvádějí v knize, která zahrnuje určité protokoly PCBT pro individuální i skupinovou terapii, což lze podle mě chápat jako určitý drobný krůček zpět z původní radikality PCBT. Osobně si nejsem jistý, zda jsou taková silná prohlášení na místě, zvlášť když není zatím jasné, jak by měla čtvrtá vlna KBT vlastně vypadat a v čem se liší od třetí vlny. Obraz čtvrté vlny mi však připadá zajímavý především v tom, že naznačuje další vývoj a inovaci v oboru. Jestli se PCBT skutečně stane pomyslnou „čtvrtou vlnou“ KBT ukáže až budoucnost. Zatím jde podle mého soudu přinejlepším o vykročení tímto směrem – ovšem o vykročení odvážné, inspirativní a obohacující.
Konflikt zájmů
Bez konfliktu zájmů.
[1] Někdy se používá ve stejném významu pojem „kognitivně behaviorální formulace problému“ (Praško et al., 2007).
Copyright © 2026 Leoš Zatloukal