Kognitivně-behaviorální terapie psychóz (KBTp) je terapeutická metoda zaměřená na zmírnění příznaků a zlepšení fungování pacientů s psychotickými poruchami. KBTp je odnoží kognitivně behaviorální terapie (KBT) (Beck a kol., 2024) a sdílí s ní teoretický předpoklad, že psychické poruchy jsou ovlivněny nejen biologickými faktory, ale také naučenými maladaptivními vzorci myšlení a chování.

KBTp je samostatnou metodou, jež má svá specifika (Landa, 2017). Oproti KBT se liší v kognitivní složce, jež je modifikovaná a přizpůsobená pacientovi s ohledem na jeho kognitivní schopnosti a míru jeho náhledu. Garety (2012) řadí mezi hlavní specifika KBTp následující: Přizpůsobení technik kognitivním schopnostem pacienta, normalizace psychotických zážitků a hledání společného jazyka při jejich objasnění, a citlivé hledání alternativních vysvětlení a myšlenek. Behaviorální metody jsou v KBTp redukovány, přednost mají techniky přinášející pacientům strukturu a příjemné prožitky, jako je plánování činnosti se sebeodměňováním nebo nácvik nového chování.

Cílem předloženého článku je popsat možnosti a meze KBTp ve světě a u nás. Vedlejší cíle jsou: zmapovat historické a teoretické pozadí KBTp, vystihnout specifika týkající se metody a terapeutické aliance, předložit výzkumy potvrzující efektivitu KBTp a představit některé praktické postupy KBTp.

Historie a současnost KBTp

Psychotické poruchy^[1] se vyznačují vysokým rizikem relapsu, problematickou spoluprací v léčbě a častou invalidizací pacienta (McCutcheon, 2020). S negativní prognózou byl až do druhé poloviny 20. století spojován terapeutický skepticismus. Díky pokroku v psychofarmakologii, jakým byl objev první a druhé generace antipsychotik, se významně změnil pohled na terapii psychóz. Závažné symptomy jako například halucinace, bludy a dezorganizované myšlení, se staly léčitelnými. Přes tyto úspěchy zůstalo procento pacientů a část příznaků, jež na léčbu nereagovaly uspokojivě. Farmakologicky rezistentní případy přispěly k potřebě psychoterapeutické péče (Lavretsky, 2008). Kognitivně behaviorální terapie se od doby svého vzniku v 60. letech 20. století stala jednou z nejvíce vědecky zkoumaných a účinných forem psychoterapie (Beck a kol., 2024). Její úspěchy v ovlivnění různých psychických stavů, zejména deprese a úzkostných poruch, vedly ke snaze o rozšíření tohoto přístupu na psychotické poruchy.

Na počátku 90. let 20. století byla představena kognitivně behaviorální terapie psychóz (Chadwick a kol., 1996; Kingdon a Turkington, 1994) a krátce na to byla publikována první výzkumná studie potvrzující její efektivitu u farmakologicky rezistentních pacientů (Garety a kol., 1994). Od té doby vyšlo několik metaanalýz zaměřených na efektivitu KBTp. Za posledních 20 let se KBTp dostalo více pozornosti, zejména v USA (Keepers a kol., 2020), kde se stala základní a standardizovanou formou psychoterapie psychóz. V České republice je využití KBT v akutní i stabilizační a udržovací léčbě schizofrenie doporučováno (Psychiatrická společnost ČLS JEP, 2022; 2023), ale výzkum a praxe zde nejsou rozsáhlé.

KBTp se vyvíjí a její využití v rámci terapie psychóz se rozšiřuje. KBTp je v zahraničí nově doporučovaná jako metoda první volby pro jedince s rizikem rozvoje psychózy (Agbor a kol., 2022). V posledních letech se více mluví o nutnosti individualizace KBTp pro potřeby konkrétního pacienta (Newman‐Taylor a Bentall, 2024) a o možné kombinaci KBTp a jiných terapeutických přístupů (Nelson a kol., 2020).

Teoretické pozadí KBTp

KBTp se opírá o tři teoretické modely (Garrett, 2012), které jsou postupně představeny pacientovi s cílem podpořit spolupráci a zvýšit jeho povědomí o psychotické poruše, její etiologii a udržovacích faktorech.

Model kontinua (Garrett, 2012) předpokládá, že psychotická zkušenost se kategoricky neliší od běžného prožívání, ale leží na konci stejného kontinua. Vnímání a myšlení lidí bez psychiatrické diagnózy může obsahovat různé zvláštnosti podobné psychotické zkušenosti, jako je například víra v nadpřirozené síly.

Model kontinua slouží k normalizaci pacientova prožívání a k navázání terapeutické aliance. Terapeut může použít sebeodhalení (např. sdílet, že slyšel volání svého jména na rušné ulici), aby se pacientovi přiblížil (Garrett, 2012).

Model predispozice-stres (Fowles, 1992) předpokládá, že psychická porucha je podmíněna interakcí stálých predispozic jedince (tzv. vulnerabilitou) a úrovní stresu, který jedinec prožívá. Vulnerabilita představuje biologické, genetické, kognitivní a osobnostní předpoklady jedince a určuje, zda se pod vlivem stresu u jedince rozvine psychická porucha.

Model predispozice-stres má v terapii psychóz edukativní, normalizující a preventivní funkci. Na základě modelu je pacientovi vysvětleno, proč „právě on, právě teď” trpí psychotickou poruchou. Díky tomu může u pacienta dojít ke zvýšení náhledu, přijetí diagnózy a posléze k jeho vědomější a aktivnější spolupráci. Model dále pomáhá normalizovat neobvyklé zážitky, jelikož zdůrazňuje, že při určité míře stresu může příznaky psychózy zažít kdokoliv. Pomocí modelu pacient také nahlíží na vliv vnějších faktorů na svůj stav včetně těch, kterým je vhodné se vyhnout (např. drogy) a těch, které působí protektivně (např. psychoterapie nebo pravidelný režim) (Garrett, 2012).

ABC model (Beck a kol., 2024; Ellis, 1991) předpokládá, že myšlenky a přesvědčení (B, beliefs) o konkrétní události (A, activating event) ovlivňují emocionální a behaviorální reakci (C, consequence) na tuto událost. ABC model tedy říká: Kognitivní interpretace neboli způsob, jakým o situaci smýšlíme, určuje to, jak se v situaci cítíme a chováme.

ABC model se v terapii psychóz používá ke snížení kognitivní vulnerability (Garrett, 2012). Uplatňuje se zejména v práci s halucinacemi a bludy, která je blíže popsaná v samostatných kapitolách tohoto textu.

Efektivita

KBT je obecně účinná a její efektivita je podložena velkým množstvím výzkumných studií (Beck a kol., 2024). Výzkum týkající se efektivity KBT deprese je robustní a opakovaně ukazuje na střední až velkou velikost účinku KBT (Cuijpers a kol., 2023). V případě efektivity KBTp je však výzkum méně rozsáhlý a jeho závěry jsou méně optimistické.

Výsledky výzkumných studií dokládají statisticky významný, ale ne příliš silný efekt KBTp (Berendsen a kol., 2024; Jauhar a kol., 2014; Sitko a kol., 2020; Wykes a kol., 2007). V těchto studiích je obvykle experimentální skupině poskytnuta KBTp v kombinaci se standardní léčbou včetně medikace (TAU z angl. „treatment as usual”), zatímco kontrolní skupině je nabídnuta TAU a případně podpůrná psychoterapie nebo poradenství. Nejnovější metaanalýza prokázala malý až střední efekt KBTp v případě pozitivních symptomů (bludů a halucinací). V případě negativních příznaků byla evidence slabá nebo nesignifikantní (Berendsen a kol., 2024).

Ukazuje se, že KBTp cílená na pozitivní příznaky má uspokojivou účinnost. Výsledky metaanalýzy zkoumající efekt KBTp zacílené na bludy a halucinace potvrdily vyšší efekt KBTp ve srovnání s TAU. Konkrétně se ukázalo, že KBTp zaměřená na bludy má střední efekt (0.33) a KBTp zaměřená na halucinace je ještě efektivnější (0.49) (van der Gaag a kol., 2014). Podobný je závěr metaanalýzy Sitka a kolegů (2020), kteří potvrdili malý až střední efekt KBTp na pozitivní symptomy (0.24) a střední efekt KBTp na bludy (0.36).

Negativní příznaky lze KBTp ovlivnit pouze částečně. V této oblasti ale chybí rozsáhlejší evidence. K dispozici je několik studií s různou metodologickou kvalitou a závěry (Jauhar a kol., 2014). Nejnovější metaanalýza zkoumající efekt KBTp na negativní příznaky schizofrenie, do které bylo zahrnuto 10 randomizovaných kontrolovaných studií, potvrdila efekt KBTp (Xu a Xu, 2024).

Na základě uvedených výsledků je KBTp v současnosti považována za základní formu psychoterapie psychóz například v USA, Spojeném království a Německu (DGPPN, 2019; Keepers a kol., 2020; NICE, 2014) a doporučovaná je také u nás (Psychiatrická společnost ČLS JEP, 2022; 2023).

Terapeutická aliance

Pro KBT je terapeutická aliance základním účinným faktorem. Pacient a terapeut spolupracují na formulaci případu a na základě dohody stanovují a hodnotí cíle terapie (Beck a kol., 2024). Terapeutická aliance v KBTp má svá specifika.

Navázání terapeutického vztahu s pacientem s psychózou bývá považováno za oboustranně obtížné (Garety, 2012). Důvodem mohou být pacientovy traumatizující zkušenosti spojené s nedůvěrou. Pro terapeuta může být obtížné plně porozumět některým neobvyklým zkušenostem (halucinace nebo paranoia), může mít tendenci je opomíjet nebo trvat na svém vysvětlení. Také nižší aktivita či motivace pacienta plynoucí z povahy samotné poruchy ztěžují vytvoření a udržení terapeutické aliance.

Přesvědčení o slabé či problematické terapeutické alianci však nepotvrzují výsledky studie Evans-Jonesové a kolegů (2009). Autoři dotazováním 24 terapeutických dvojic zjistili, že vytvoření dobrého terapeutického vztahu je v KBTp oboustranně možné. Významným zjištěním bylo, že pacienti vztah hodnotili lépe než terapeuti. Žádná z proměnných na straně pacienta (např. závažnost psychopatologie, délka onemocnění, počet hospitalizací a náhled) nebyla významně spojena s vnímanou kvalitou terapeutického vztahu. Následující proměnné na straně terapeuta významně souvisely s tím, za jak dobrý vztah považoval pacient: empatie, expertíza, atraktivita a důvěryhodnost.

Empatie a snaha terapeuta porozumět perspektivě pacienta jsou významné prvky KBTp (Garety, 2012). Autoritativní nebo direktivní přístup není doporučován. Americký manuál KBTp (Landa, 2017) uvádí tzv. Columbův styl (podle slavné seriálové postavy detektiva), který charakterizuje opatrné a citlivé dotazování na prožitky pacienta, jeho myšlenky a přesvědčení a na to, jak k těmto přesvědčením dospěl. V česky psané literatuře se v této souvislosti objevuje spojení sokratovský rozhovor (Vrbová a kol., 2014). Tento styl dotazování slouží nejen pacientovi, ale také terapeutovi, jelikož mu pomáhá nahlédnout a případně porozumět neobvyklým zážitkům pacienta.

Nedostatečná spolupráce pacienta bývá označovaná za jeden z hlavních faktorů přispívajících k nízké úspěšnosti terapie psychóz (McCutcheon, 2020). Systematický přehled zahrnující 59 studií zachycujících 66 terapeutických skupin (Sedgwick a kol., 2021) uzavírá, že míra spolupráce pacientů s psychózou v rámci skupinových intervencí se významně neliší od spolupráce pacientů s jinými psychickými obtížemi. Průměrná účast na skupinách byla na úrovni 76 %, o něco vyšší byla ve skupinách používajících odměnu například ve formě proplacení jízdného. Starší lidé měli tendenci spolupracovat lépe (Sedgwick a kol., 2021).

Lze shrnout, že mezi charakteristické rysy terapeutické aliance v KBTp patří důraz na empatii a expertízu, speciální snaha porozumět perspektivě pacienta a aktivnější povzbuzování pacienta ve spolupráci. Johns a kolegové (2020) navíc zdůrazňují flexibilitu terapeuta a důraz na to, aby pacient nebyl terapeutem frustrován či nadměrně stimulován.

KBTp prakticky

Následující text je věnován praktickým doporučením a postupům v KBT terapii psychóz.      

KBTp halucinací

V české literatuře se možnostmi a postupy KBTp chronických halucinací zabývá Vrbová a kol. (2014). Autoři se zaměřují na nejčastější typ halucinací, sluchové halucinace neboli  „hlasy”, a uvádějí, že přístupy k jiným typům jsou podobné. 

Halucinace jsou v rámci KBTp považovány za „spouštěče”, neboli  „A” v ABC modelu (Garrett, 2012). Následuje  „B” v ABC modelu, tedy to, jak pacient hlasy hodnotí. Kognitivní interpretace má za následek prožívání a chování neboli  „C”. Například hlasy říkající „Jsi k ničemu! Všechno jsi zkazil!” mohou mít kognitivní interpretaci „Mají pravdu.” nebo „Vědí o mě.”, jež může vést k pocitům úzkosti nebo strachu a vyhýbavému nebo (auto)agresivnímu chování.

Vrbová a kol. (2014) doporučují začít zmapováním a monitorováním halucinací. Kontext (místo a čas), intenzita, obsah, související faktory (snižující nebo zvyšující frekvenci a intenzitu halucinací), následné emoce a chování – vše by mělo být zaznamenáno do formuláře. Následuje prozkoumání pacientova hodnocení halucinací neboli kognitivní interpretace. V rámci dalšího kroku, takzvané kognitivní restrukturalizace, terapeut s pacientem prodiskutuje možné alternativní varianty pro vysvětlení halucinací a společně testují, která interpretace je nejvíce přiměřená. Dále může následovat plán alternativního chování, ve kterém pacient zohledňuje nové vysvětlení halucinací. Jednotlivé kroky KBTp jsou voleny s ohledem na kognitivní schopnosti pacienta.

V některých případech může dojít ke zkoumání kognitivních schémat. V rámci práce s kognitivními schématy může pacient nahlédnout hlubší význam halucinací, často pramenící v negativních, traumatizujících zážitcích z minulosti. Vrbová a kolegové (2014) zdůrazňují, že tato práce je významně pomalejší než u jiných poruch a vyžaduje aktivnější zapojení terapeuta, který pomáhá s formulací reálnějšího postoje.

Pro některé pacienty (pacienti s kognitivním deficitem nebo bez náhledu, případně na začátku spolupráce) je popsaný postup nesnadný. Cílem KBTp je pak naučit pacienta behaviorálním technikám ke kontrole halucinací. Vhodnými technikami jsou odvádění pozornosti k jiným stimulům či aktivitám nebo testování reality, při kterém pacient zjišťuje dotazováním svého okolí, zda jsou halucinace přítomny v realitě (Vrbová a kol., 2014).

KBTp bludů

Blud je mylné a hluboce zakořeněné přesvědčení. ABC model chápe blud jako  „B”, tedy kognitivní interpretaci, jež je dysfunkční a obsahuje logické chyby. Tuto interpretaci lze pomocí KBTp změnit (Garrett, 2012; Landa, 2017).

Pro pacienty s psychotickou poruchou je typické zkreslování reality pomocí unáhlených závěrů (angl. jumping to conclusions) (Dudley a kol., 2016), tedy pomocí rychlého, „skokového” rozhodnutí bez předešlého posouzení relevantních informací. V rámci KBTp bludů je prvním krokem uvědomění si toku myšlenek, které může vést k odhalení nekonzistencí v procesu myšlení. Terapeut pacienta nekonfrontuje, naopak ve své práci používá Sokratovský (Columbův) styl a citlivě prozkoumává blud. Používá k tomu tzv. periferní dotazování – nejdříve s pacientem rozebírá periferní části, o kterých je pacient ochoten polemizovat, a později se dostává k jádru bludu (Ocisková a kol., 2021).

Pro pacienty s bludy je typické, že své myšlenky vnímají jako zcela pravdivé a nemají důvod je zpochybňovat. Zkoumání platnosti je dalším krokem ke změně. Cílem přitom není ukázat pacientovi, že se mýlí, ale propojit bludné přesvědčení s důsledky, které má na jeho prožívání a chování ( „C” v ABC modelu). Terapeut zjišťuje, co by pro pacienta znamenalo, kdyby „to bylo jinak”. Pacient nachází výhody na úrovni prožívání nebo chování, které by přineslo nové přesvědčení. Postupným nalézáním alternativních vysvětlení pro okrajové části bludného systému může pacient s terapeutem dojít k jádru bludu. Kognitivní restrukturalizace probíhá postupně a je zpravidla pomalejší než u jiných poruch. V některých případech je možná práce s kognitivními schématy. Určení a zpochybňování dysfunkčních kognitivních schémat bývá složitější než u jiných poruch a vyžaduje expertízu terapeuta a pevnou terapeutickou alianci (Garrett, 2012; Landa, 2017).

KBTp negativních příznaků

Pro terapii negativních příznaků^[2] lze použít následující behaviorální techniky: sledování činností, plánování času a sebeodměňování. Příručka pro pacienty Naplánuji si svůj čas (Kohútová, 2004) obsahuje popis technik a doporučení.

V rámci sledování činností pacient zaznamenává do formuláře aktivity, kterým se v průběhu dne (hodinu po hodině) věnoval. Každou aktivitu také hodnotí z hlediska úspěšnosti a potěšení na škále 0–100 %. Technika slouží k objektivizaci a vysledování aktivit, které přinášejí potěšení. Plánování času vychází z předešlé techniky a pomáhá pacientovi dodržovat denní režim. Do formuláře pacient zaznamená pevné body dne – aktivity, které by neměl vynechávat nebo by je měl plánovat na určitou hodinu (např. snídaně nebo večerní klid). Pacientovi je vysvětleno, že v rámci dne by se měl věnovat svým povinnostem (např. hygiena, úklid) a následně by se měl odměnit předem zvoleným způsobem (Kohútová, 2004). Tyto techniky cílí na posílení vůle a motivace pacienta a podněcují příjemné emoční prožitky.

Komplexnější postup v terapii negativních příznaků je popsán v tzv. Na zotavení zaměřené kognitivní terapii (angl. Recovery-Oriented Cognitive Therapy; CT-R), přístupu, který nedávno představili Beck a kol. (2020).

Na zotavení zaměřená kognitivní terapie (CT-R)

CT-R klade důraz na zotavení, naději a osobní růst lidí se závažným duševním onemocněním (Beck a kol., 2020). Klíčovým principem CT-R je aktivace zdravých stránek pacienta, a to především prostřednictvím zaměření se na jeho přednosti, hodnoty a cíle, nikoliv na symptomy per se. CT-R symptomy vnímá jako překážky, které je vhodné adresovat tehdy, pokud brání dosažení osobních cílů.

Hlavním prostředkem CT-R je rozpoznání a aktivace „adaptivního modu”, tedy zdravé a motivované části pacienta. Terapeut se ptá: „Jaký jste ve své nejlepší formě?” Kromě společného pátrání v minulosti upozorňuje terapeut na přítomné okamžiky, kdy je pacient aktivnější a otevřenější. Může také nabídnout činnosti, které jsou spojeny s aktivací „adaptivního modu” (např. poslech hudby).

CT-R vychází z předpokladu, že pozitivní zážitky aktivují zdravé myšlenkové a emoční vzorce (včetně prožitků smyslu a naděje), podporují budování psychické odolnosti a poskytují příležitosti k dosažení žádaného života.

Účinnost CT-R byla zkoumána u osob se schizofrenií, které vykazovaly vyšší míru negativních příznaků (Grant a kol., 2017). Výsledky této randomizované kontrolované studie ukázaly, že CT-R vedla ve srovnání s TAU k signifikantnímu nárůstu celkové funkčnosti pacientů a ke snížení negativních i pozitivních symptomů.

Prevence relapsu

Prevence relapsu patří k základním tématům KBTp. Cílem je posílit schopnost pacienta předcházet zhoršení nebo znovuobjevení psychotických příznaků.

Americký manuál KBTp (Landa, 2017) doporučuje začít zmapováním okolností a prožitků spojených s předešlou psychotickou epizodou. Terapeut by se měl dotázat na spouštěcí události a změny v prožívání a chování (tzv. časné varovné příznaky; ČVP). Může uvést typické příklady ČVP (např. nespavost, podrážděnost). Je vhodné zjistit, jak pacient relaps hodnotí, včetně vnímaného pocitu kontroly nad příznaky a případnými benefity relapsu.

Terapeut pomáhá pacientovi vytvořit časovou osu relapsu sloužící ke zvýšení náhledu a pocitu kontroly. Dále by měla následovat tvorba strategie neboli protikrizového plánu. V této fázi, jež je značně individuální, se terapeut snaží s pacientem objevit možnosti zvládání spouštěcích událostí a doporučit mu techniky vedoucí ke zmírnění ČVP, jako je např. důraz na odpočinek, pevnější dodržování denního režimu, návštěva psychologa nebo psychiatra (Landa, 2017).

Včasné intervence

KBTp je v zahraničí doporučovaná jako metoda první volby (před medikací) pro jedince s rizikem rozvoje psychózy (NICE, 2014). KBTp u osob v riziku má jednoznačně vyšší účinnost než jednotlivé intervence cílené na specifické potřeby a její efekt se ukazuje být dlouhodobý (Zheng a kol., 2021). Výhodou KBTp u osob v riziku je vyšší míra spolupráce a větší otevřenost k alternativním vysvětlením v případě terapie pozitivních příznaků.

V posledních letech se v České republice věnuje více pozornosti prevenci závažných duševních onemocnění. Tým českých odborníků publikoval validizační studii dotazníku, který slouží k vytipování osob v riziku rozvoje psychózy (Šebela a kol., 2019). Na českých školách proběhl screening adolescentů, kteří představují ohroženou skupinu (Knytl a kol., 2020). Z hlediska doporučeného terapeutického postupu ale u nás existuje prostor pro zlepšení. V naší pozornosti je Projekt VIZDOM zaměřený na včasné intervence u lidí se závažným duševním onemocněním (VIZDOM, 2022) obsahující vzdělávací modul o KBT určený pomáhajícím profesím.

Závěr

Cílem předloženého článku bylo prozkoumat možnosti a meze KBTp. Tento text je určen odborníkům, zejména psychoterapeutům, pracujícím s cílovou skupinou. Jeho cílem je prostřednictvím shrnutí specifik a doporučených postupů vést ke snížení limitů a k rozšíření možností KBTp.

Lze uzavřít, že KBTp je komplexní psychoterapeutický přístup, který zahrnuje ucelenou teorii psychopatologie a také podrobný popis terapeutických technik vhodných pro práci s lidmi s psychotickou poruchou. KBTp lze využít v terapii různých symptomů (pozitivních, negativních, přidružených úzkostných a depresivních) a v různých fázích psychotické zkušenosti, například v prevenci relapsu nebo v rámci časných intervencí u osob v riziku rozvoje psychóz.

Ukázalo se, že mezi hlavní meze KBTp patří její nižší účinnost a složitější terapeutická aliance. Tyto limity vycházejí především z povahy samotného onemocnění, jež bývá charakterizováno rekurencí a problematickou spoluprací pacienta (McCutcheon, 2020). Psychotické poruchy představují pro terapeuta výzvu, která může být lépe zvladatelná v případě znalosti specifik týkajících se onemocnění a unikátnosti psychoterapeutického postupu.

Závěrem uvádíme názor Johnse a kolegů (2020), kteří považují za největší limit KBTp její omezenou dostupnost. Přestože je v zahraničí KBTp doporučována pro všechny pacienty s psychózou a je standardizována, značná část pacientů terapii nedostane. Autoři vidí důvody v nedostatku trénovaných odborníků a v konfliktech mezi službami, které pacient využívá a které nepovažují psychoterapii za prioritní (Johns a kol., 2020). Analýza české zkušenosti publikovaná v rámci Projektu VIZDOM ukazuje, že situace u nás je obdobná (VIZDOM, 2018).

Konflikt zájmů

Bez konfliktu zájmů.

Role autorů

První autor se podílel na rešerši literatury a psaní rukopisu. Druhý autor se podílel na psaní kapitoly KBTp prakticky a na supervizi komentářů z praxe. Oba autoři přispěli ke vzniku textu článku a schválili jeho podobu.

Poznámky

^[1] Mezi psychotické poruchy řadíme diagnózy v oddílu F20-29 z MKN-10 (WHO, 2017), jmenovitě: schizofrenie, schizotypální porucha, porucha s trvalými bludy, akutní a přechodné psychotické poruchy a schizoafektivní porucha.

^[2] Negativní psychotické příznaky představují ztrátu nebo snížení normálních psychických funkcí. Jedná se o nedostatek vůle a motivace, emoční otupělost a anhedonii, apatii, ochuzení řeči a myšlení, sociální stažení.