Autenticita v psychoterapii a kontext case formulation

Psychoterapie s termínem autenticity dlouhodobě pracuje, což dokládá jak její definice ve slovníku APA (n.d.a), tak množství nových zjištění, zejména v oblasti existenciální a na klienta orientované psychoterapie (např. Donaghy, 2002; Georganda, 2016; Bayliss-Conway et al., 2021). V rámci Gestalt terapie (dále GT) je nezbytné v souvislosti s autenticitou zmínit Buberův koncept I a Thou (dialogická rovina Já-Ty). Jedná se o prostor, v němž se terapeut s klientem můžou autenticky potkat. Toto setkání by dokonce mělo být cílem každé intervence v Gestalt terapii (Joyce & Sills, 2011). Můžeme mluvit o tom, že na této rovině vzniká autentický vztah, kdy se v terapii potkávají dva lidé čistě tak, jak jsou.

McMillin (2013) používá termín „authentic connectedness“, kterým specifikuje tři základní principy Gestalt terapie – uvědomování[1], kontakt[2] a dialog (viz níže dialogický vztah). Poukazuje na to, že abychom mohli vést opravdový dialog s klientem, musí existovat autentický kontakt. A je to vztahové uvědomování našeho nejdynamičtějšího a nejflexibilnějšího, tedy nejautentičtějšího já, které tento kontakt usnadňuje. Toto uvědomování je potřeba na obou stranách – u klienta i u terapeuta.

Také Woldt a Toman (2005) považují přítomnost, autenticitu a dialog za klíčové v rámci Buberovy filosofie. Dále dodávají, že GT stojí proti tendenci objektifikovat a dehumanizovat druhé, potlačovat nebo dokonce ponižovat jejich subjektivní zkušenost. Naopak zdůrazňuje zkoumání lidské zkušenosti prostřednictvím fenomenologického bádání, dialogu a experimentu, kdy ctí platnost jedinečné subjektivní zkušenosti jednotlivce a oceňuje autenticitu, osobní odpovědnost a schopnost lidských bytostí vzdorovat sociálním tlakům a přizpůsobení se.

V práci s autenticitou se v předkládané kazuistice budeme pohybovat v rovině Já-Ty (I-Thou) tzv. dialogického vztahu, který je specifikem GT. Zahrnuje čtyři prvky: přítomnost, potvrzení, inkluzi a ochotu k otevřené komunikaci (Joyce & Sills, 2011).

Přítomnost znamená bytí terapeuta „tady a teď“ – přináší do setkání vše ze sebe a s klientem se poctivě a autenticky setkává (Joyce & Sills, 2011). Dovoluje, aby na něj klientův proces působil na všech rovinách (tělesné, kognitivní i emoční).

Potvrzení je plné přijímání klienta. Pro některé klienty může být terapeut prvním člověkem v jejich životě, který je plně přijímá takové, jací jsou. Tento zážitek bychom samozřejmě měli mít už v dětství od pečujících osob, ale právě proto přichází klienti za námi, abychom jim tuto základní potřebu přijetí mohli částečně dosytit (Joyce & Sills, 2011).

Inkluzi chápe GT jako rozšíření empatie. Zahrnuje nejen to, že se terapeut pokouší vcítit do subjektivního prožívání klienta, ale zároveň i terapeutovo uvědomování si vlastních reakcí a prožitků. Snaží se plně obsáhnout klientův svět (tělo, pocity, myšlenky). V klientově světě se ale neztrácí, je si neustále vědom vlastní přítomnosti (Joyce & Sills, 2011).

Dialogický terapeutický vztah, a zejména jeho inkluzivní aspekt, je pro tuto kazuistiku klíčový. Jsou to situace, kdy terapeut zpřítomňuje sám sebe v okamžiku, ve kterém se setkává s klientem – např. je si vědom svého dechu, jak sedí, co ho napadá, jak se cítí – a kdy tyto informace dokáže vyhodnocovat natolik efektivně, aby mohl zhodnotit, která z nich může být pro klientův proces přínosem.

Optikou GT je autentický terapeut primárně přítomen jako člověk. Jeho zájem o klienta je upřímný. Nemůže se pouze „zdát“ autentickým – jeho reakce a zkušenosti jsou v souladu s tím, jak s klientem právě je. Pokud se autenticky pouze tváří, tak se autenticita smrskává na mechanickou techniku (Woldt & Toman, 2005) a terapeutický vztah nemůže fungovat. Rovina Já-Ty je narušená, protože nedochází k autentickému kontaktu, kdy klient i terapeut cítí blízkost, napojení, upřímnost. Tyto podmínky přitom umožňují klientovi svobodně přinášet cokoliv, co je aktuálně potřeba.

V souvislosti s autenticitou se v GT setkáváme také s termíny kongruence a impulsivita. Autenticita zahrnuje kongruenci ve třech komponentech psychologického fungování: (1) vnitřní zážitek, (2) uvědomování si toho zážitku, (3) externí chování. Čím víc jsou si lidé jsou vědomi svých vnitřních prožitků a chovají se v souladu (kongruentně) s těmito prožitky, tím více jsou autentičtí (Jongman-Sereno & Leary, 2019).

Impulsivita znamená popisování nebo projevování chování, které je charakterizováno malou nebo žádnou předvídavostí, reflexí nebo zvažováním důsledků jednání, zejména takového, které zahrnuje rizika (APA, n.d.b). Oproti autenticitě, kdy si cíleně uvědomujeme svoje bytí a máme nad ním kontrolu, je impulsivita pravým opakem – tedy ztrátou kontroly a okamžitými reakcemi bez ohledu na následky.

Můžeme se zamýšlet nad mnoha překážkami (např. jestli je autenticita v terapii vůbec možná, když jde ve své podstatě o umělé prostředí), ale je nezbytné reflektovat, že veškeré procesy objevující se spontánně v terapeutické situaci, jsou opravdové – emoce, tělesné prožívání, myšlenky, představy, celkové bytí a sebevnímání jak klienta, tak terapeuta. Hlavní otázkou tedy je, pokud my sami jako psychoterapeuti nejsme s klienty autentičtí, jak jim vůbec můžeme chtít pomoci (Donaghy, 2002)?

Tato případová studie představuje náhled na to, jak se rodila autenticita v kontextu GT a jak se díky ní postupně vytvářel autentický kontakt, jež byl klientkou, v konečném důsledku, vnímán jako hlavní léčivý prvek celé psychoterapie. Jak se tedy projevuje autenticita v kontextu GT u klientky, terapeutky a zejména ve vzájemném vztahu – dialogické rovině Já-Ty. Pro tyto účely studie používá nástroj case formulation (dále CF).

Krause (2022) považuje CF za most mezi diagnostikou a klinickou praxí. Dále dodává, že současné kategorické diagnostické klasifikace mohou usnadnit komunikaci mezi klinickými lékaři a umožnit srovnatelné výzkumné designy, ale mají omezené využití, co se týče možností léčby. CF jde podle ní o krok dále, protože umožňuje personalizovanou diagnózu na individuální úrovni.

Podle Šromové a Roubala (2022) chybí CF v oblasti výzkumu GT. Dále podotýkají, že právě v GT poskytuje CF smysluplný holistický obraz a kroky pro podporu procesu změny. Umožňuje terapeutovi uchopit informace o klientovi a terapeutickém procesu a zorganizovat je do uceleného obrazu, který propojuje různorodé informace a ukazuje směr pro další práci s klientem. Informace dostáváme různými zdroji: to, o čem klient mluví, pozorování klienta, pozorování terapeutovy zkušenosti s klientem, to, jak je organizovaný terapeutický vztah v kontextu „tady a teď“. Terapeutova kompetence tkví ve schopnosti vidět celý obraz a být schopen si uvědomit jak jednotlivé části, tak celek. Terapeuti nepoužívají jen svoje kognitivní uchopení, ale také intuitivní vhledy, metafory, práci s tělem, smysly, které přijímají informace z přímé zkušenosti z bytí s klientem. Tento způsob holistického uchopení nabízí možnost vnímat klienty v komplexnosti a unikátnosti jejich osobnosti a zároveň napomáhá terapeutům se stát specifickým aspektem klientova procesu, který by měl být osloven a podporován (Šromová & Roubal, 2022).

Aktuální směr v GT je vytvořit konceptualizaci postupů, které počítají s unikátností každého klienta a zároveň pomáhají terapeutům vytvořit orientační schéma (gestalt terapeuti používají podobný teoretický rámec, např. kontaktní cyklus aj.). V porovnání s „na symptomy“ nebo „na řešení“ orientovanými směry, GT jako na člověka orientovaný směr používá terapeutický vztah s klientem, včetně terapeutovy vlastní zkušenosti, jako bohatý zdroj informací. Z této perspektivy CF může být spoluutvářená, tvarovaná na obou stranách – jak na straně terapeuta, tak klienta (Čevelíček et al., 2013).

V rámci mojí téměř desetileté praxe považuji autenticitu jak klientů, tak svoji vlastní, za klíč k dobré spolupráci a zároveň hlavní terapeutický cíl. Opakovaně se setkávám s tím, že ve chvíli, kdy se klient přestane tolik strachovat o to, jak bude působit navenek, přestane brzdit přirozené osobnostní projevy, aby zapadl, a zejména si v terapii zažije autentický kontakt, tehdy se mu nejvíce uleví. V Gestalt terapii se jedná o tzv. (paradoxní) teorii změny. Yontef (2009) udává, že tuto přirozenou změnu přinášejí uvědomování a kontakt. Dále dodává, že vynucená změna je pokusem aktualizovat spíš představu než sebe. Když terapeut odmítne roli činitele změny, je možná změna trvalá a smysluplná. Člověk může růst při uvědomované sebeakceptaci a existovat právě takový, jaký je – násilná intervence tento proces zpomaluje.

 Rozhodla jsem se použít typický příklad své práce, i vzhledem k tomu, že McLeod a Elliott (2011) poukazují na množství případových studií, které se zabývají specifickými oblastmi, ale zdůrazňují, že významně chybí případové studie, které by se zabývaly každodenní praxí psychoterapeutů, tedy tím, co psychoterapeuti v první řadě rutinně provádí. 

Představení příběhu Adély

Adéla (40–45 let) je štíhlá bruneta s kratšími vlasy, vždy dobře oblečená, lehce nalíčená. Ze začátku zvláštně křivila ústa i celou tvář, když mluvila. Časem jsme přišly na to, že to dělá, když je nervózní, a hlavně to souvisí s prodělaným zánětem mozkových blan.

Žije s otcem v jedné domácnosti a má starší výkonově zaměřenou sestru. Byla 10 let vdaná, během terapie bylo dokončeno rozvodové řízení. Je bezdětná. Když bylo Adéle 30 let, zemřela jí matka na rakovinu slinivky. Nejednalo se o zhoubný nádor, ale během operace došlo ke komplikacím, na které zemřela. Matka byla výkonová workoholička, „nebyla mateřský typ“, Adéla pro ni nebyla prioritou, „vždy se našlo něco důležitějšího“. Adéla o ní zpočátku mluvila v superlativech – „byla nádherná, schopná, úspěšná, dokázala plno věcí“ – a zároveň zmiňovala zranění, která matka svými nároky působila – např. když rodičům řekla Adéla o šikaně, ke které docházelo opakovaně celý první stupeň základní školy, tak jí matka řekla, ať agresory ignoruje, že jinak jim dá další důvody, proč ji zraňovat. Otec celou situaci ignoroval, ostatně „jako vždy“, když se dělo něco nepříjemného – vždy vše ukončil slovy: „Matka je prostě taková.“

Adéla přichází 14 dní po propuštění z psychiatrické léčebny, kde byla hospitalizovaná na vlastní přání s diagnózou deprese a OCD. V léčebně s ní pracovala Gestalt psychoterapeutka. Tento způsob práce jí velmi vyhovoval, a tak cíleně znovu vyhledala Gestalt terapeutku. Užívá antidepresiva a prášky na spaní. Má za sebou pět let psychoanalýzy, ze které předčasně „utekla“ (starší terapeutka jí připomínala matku, a ve chvíli, kdy už byla projekce neúnosná, tak raději terapii ukončila, než by terapeutku konfrontovala), a KBT, kterou také předčasně ukončila (s psychoterapeutem došlo k podobné projekci). Aktuálně se v léčebně seznámila s mladším mužem (nechce říkat jeho jméno, tak mu říkáme „týpek“), který má diagnostikovanou narcistickou poruchu osobnosti.

S Adélou jsme měly 37 sezení, která probíhala jednou týdně. Zakázka: Potřebuje se zorientovat na křižovatce, jestli ve vztahu s „týpkem“ pokračovat. Neví, co teď se sebou, jak se rozhodnout, jestli s ním má vztah rozvíjet nebo ukončit.

Klientka dopředu podepsala informovaný souhlas s výzkumem a publikací kazuistiky.

Nástroj CF

Základ předkládaného nástroje CF vychází z doporučení k závěrečné práci sedmiletého běhu výcviku Gestalt studia Jana Roubala (2020). Pomáhá uchopit směr GT a kategorizuje ho do následujících oblastí a podoblastí, které umožňují zachytit vývoj velkého množství konceptů GT, v rámci předkládané případové studie autenticity.

Pro ověření a analýzu konceptů CF jsem sestavila deset zjednodušených bodů, které jsem zaznamenávala po každém sezení. Kategorizace je klíčová pro rychlý a přitom podrobný záznam sezení v praxi. K analýze dále používám audio nahrávky jednotlivých sezení. Součástí výzkumu byl také dotazník ORS (Outcome Rating Scale), kterým se zde kvůli omezenému prostoru zabývat nebudu, ale v diskusi ilustruji výsledky a to, jak se v nich odrážela autenticita psychoterapeutické práce.

Tabulka 1: Kategorizace pro záznam sezení

Terapeutická změna z pohledu CF

Jak se vyvíjela autenticita klientky, terapeutky a jejich vzájemného vztahu

Předkládaný graf je výsledkem analýzy CF jednotlivých fází či „kapitol“ GT. Autenticita je klíčovým aspektem, jež zastřešuje celou psychoterapeutickou práci – její nedostatek jak na začátku terapie, tak v kontextu života klientky, způsoboval zhoršenou kvalitu života klientky, jež ji do psychoterapie přivedla. Díky vzájemnému „zautentičňování“ bylo možné, aby Adéla zažila intenzitu a benefit toho být opravdovou před druhým člověkem a nebýt odmítnuta (tak jako v dětství matkou). Tento opakovaný zážitek (a moje vlastní autenticita) způsobil, že se Adéla přestala různými nástroji snažit přizpůsobit a vyhovět druhým a místo toho se začala víc zaměřovat na svoje prožívání a přinášení tohoto prožívání do mezilidských vztahů. To potvrzuje i ukončení zraňujícího vztahu s „týpkem“ během první poloviny terapie. Níže uvádím, jak se konkrétně vyvíjela autenticita v GT, jak se zvýrazňovala v rámci tří hlavních terapeutických činitelů – klientky, mě-terapeutky a terapeutického vztahu.

Graf 1: CF celého procesu

Pro předkládanou kazuistiku je stěžejní, jak dynamická může práce s autenticitou být – což dokládají výkyvy, které jsou jasně patrné po celý průběh terapie, kdy klientka teprve přicházela na to, jak být sama sebou, což pro ni byl těžký a bolestivý proces (zejména v období 10.–12. sezení, viz Graf 2). Čím více ale sama sebe poznávala, tím více se prožívání stabilizovalo a výkyvy se zmírňovaly.

Graf 2: Analýza ORS (Outcome Rating Scale)

Konfluence[6] jako překážka autenticity

„Musím každého dobře odhadnout, abych se mu mohla přizpůsobit.“ (1. sezení)

Autenticita klientky (dále AK). Hodně těká očima i myšlenkami, neklid je všudypřítomný a pohyby i mluva jsou zrychlené. Sama říká už v první třetině: „Odhaduju a měřím si lidi, pak nejsem autentická; musím každého dobře odhadnout, abych se mu mohla přizpůsobit.“ Zanedlouho dodává: „Překvapilo mě, jak jste mladá.“ Tímto vyjádřením potvrzuje, že si začala odhadovat i mě, což může být rodícím se prvkem autentického vztahu – kam klientka může nosit jakékoliv svoje myšlenky, pocity a zjištění.

Autenticita terapeutky (dále AT). V první fázi terapie – v nové situaci, s novým člověkem – od klientky autenticitu ani neočekávám. Celou první půlku sezení intenzivně vnímám, jak ověřuje, jestli jsem opravdu expert. Je nezbytné, abych se hodně kotvila (seděla pevně, nohy na zemi, prodýchávala, uvědomovala si, jak jsem se sebou, abych mohla být s Adélou). Moji autenticitu omezují obavy, jestli jsem pro ni vhodná terapeutka. Nejprve naskakuji do expertní role a snažím se obhájit svoje kompetence, ale je mi v tom nedobře.

Autenticita vztahu (dále AV). Na prvním sezení pomáhá uchopit těžký proces naše společná deflexe[7] do imaginace – ptám se, jak to vypadá na místě, na kterém teď je. Já jako „dost dobrá terapeutka“ dávám nabídku imaginace a ona jako „dost dobrá klientka“ na ni aktivně reaguje a vyhoví mi. Tato úvodní konfluence je nezbytná pro vytvoření bezpečí a vztahu, ale zároveň v delším časovém horizontu překáží jak její, tak mé autenticitě.

„Napojováním se na druhé ztrácím sebe sama.“ (2.–10. sezení)

AT. Klíčové je páté sezení – na základě supervize jsem se rozhodla, že už nechci dále pokračovat v konfluentním bezpečí, potřebuji větší ohraničení a vzdálenost od klientky. Přes konfluování nemohu být pořádně sama sebou.

AK. Adéla to ihned zaregistruje, a co víc, je schopná reflektovat a přinést, že se ve vztahu něco děje (pojmenovává svoje pocity, vyvolává v ní úzkost, že jsem „dnes nějaká vzdálenější“). Nebojí se přinést obavy a díky zážitku z toho, že lze do vztahu přinést i negativní věci a není potřeba neustále konfluovat, je schopná sdílet autenticky těžké emoce v terapii i nadále. Klíčový je zážitek, že mezi lidmi to může někdy drhnout, ale neznamená to ohrožení vztahu, naopak autenticita může přinášet i rozdílnosti, které vztah utužují.

AV. Konfluování brání přirozeným projevům autenticity. Když legitimizuji Adéliny potřeby a přijímám ji tak, jak je, tedy autenticky, přináší to viditelnou úlevu (může zůstat v nefunkčním partnerském vztahu, jenž jí určitým způsobem naplňuje potřeby, ač neúplně). Na třetím sezení říká: „Můžu být taková, nemusím se rozhodovat, nemusím rychle.“ Je viditelná úleva i v těle, kterou legitimizace autenticity způsobila – povolují se jí ramena, sedá si pohodlněji, místo předklánění se opírá. Pořád používá konfluentní slova a oceňuje moje vhledy: „To jste řekla správně, to je skvělá myšlenka, skvělý nápad, to zkusím.“ Začíná už ale autenticky popisovat emoční stav: „Cítím se stísněně.“

Na šestém sezení říká: „Já jsem nikdy nebyla sama za sebe, já jsem se odjakživa napojovala, od mala.“ Uvědomuji si, jak poctivě se přináší, riskuje a zkouší autenticky pojmenovávat své prožívání, ač opakovaně zmiňuje, jak je to pro ni nezvyklé a těžké tohle dělat s druhým člověkem. Začíná si uvědomovat, že není tolik „špatná“, na sedmém sezení říká: „Kdybych byla fakt toxická, tak by mě to ani nenapadalo.“

Vzorce chování jako překážka autenticity

„Já nejsem špatně. To, co mi říkali druzí, není pravda. Já nenesu tu vinu.“ (11.–20. sezení)

AK. V druhé fázi terapie se hodně pohybujeme v minulosti, co se dělo s rodiči, zejména s matkou – „kdybych tak měla jiné rodiče“, „nevím, kdo jsem, a teď na to musím těžce přicházet“, „už jsem unavená z toho sebeobjevování“. Nastává krátká fáze zhoršení potíží (viz Graf 2), kdy se zvyšuje Adélino depresivně-úzkostné ladění, musí brát více léků a více pije alkohol – to (pro ni nezvykle) na sezení autenticky přináší, je schopná mluvit o svých výkyvech a těžkém období.

AT. Sama mám pochybnosti o efektivitě terapie, což umocňuje pandemie, kvůli které musíme mít 6.–13. sezení online. Autenticita je v online kontaktu o poznání náročnější. Nápomocná v tom je supervize a zejména to, že se od 14. sezení setkáváme zase osobně – dávám do popředí přirozenou lidskost a ženskou blízkost, kdy se můžeme potkat jako dvě ženy v symetrickém opravdovém kontaktu. Napomáhá tomu, že klientka na 20. sezení už nemá naplánované žádné palčivé téma, je stabilizovanější, kontakt může přirozeněji plynout, debata je odlehčenější, můžeme se bavit například o tom, že zase randí na seznamkách, a o mužích, o genderových rozdílech. Sama do debaty přispívám vlastní zkušeností s online seznamováním, což rozvijí lehčí a symetričtější atmosféru.

AV. Experimentujeme s naším kontaktem – kdy jsme si blízko, jaké to je, ale zejména, kdy jsme si dál. Klíčový je zážitek, že si můžeme být i dál, a přesto mít autentický kontakt. Zároveň se dotýkáme toho, co v kontaktu překáží. Na 15. sezení přináší Adéla uvědomění, že je pro ni „lepší bolestivý kontakt než žádný“ – to vysvětluje její potřebu přizpůsobovat se druhým, upozaďovat sebe, nebýt autentická v kontaktu. Odkrýváme, že tento vzorec se vytvořil na základě dětské nutnosti být si blízko s matkou, která ji neustále kritizovala, odmítala a přehlížela. Byla na ni buď naštvaná nebo nepřítomná. Proto se jako dítě naučila udělat maximum pro to, aby s matkou byla alespoň v nějakém kontaktu, hlavně ji ničím nedráždila a nepřekážela. Zde je počátek potlačení přirozeně se vytvářející autenticity – přirozeného projevu Adélina já. Vzorec, který jí zajistil alespoň malou matčinu pozornost, znamenal nebýt sama sebou, nepřekážet, neprojevovat se, nevadit.

V terapeutickém vztahu toto zažívá poprvé jinak – díky postupnému nastavování hranic našeho kontaktu a zdravých vzdáleností dochází k uvědomění, že si můžeme být blízko, aniž by se sama sobě ztratila, potlačila sebe kvůli hladkosti kontaktu. Může být sama sebou a je přijímaná. Na 20. sezení se k tomu dostáváme přes kontakt s muži z internetové seznamky v rovině submisivita/dominance a v porovnání se symetrickým lidským kontaktem. Ptám se, jak to má právě teď v terapii se mnou:

A: „Na začátku jsem se cítila submisivně, teď se cítím být jako partner v rozhovoru.“
T: „Jak se to stalo? Jak jste to udělala?“
A: „Svěřila jsem se Vám s obavou, jestli Vás nenudím a Vy jste řekla, že ne a proč ne.“
T: „Tak jste to udělala.“
A: „Jo, takže zpětná vazba a vyslání nějakýho signálu.“
T: „Byla jste autentická. Řekla jste, jak Vám je.“
A: „Hm…smích…“
T: „Co je, co se děje?“
A: „Mně to pořád nějak nedochází, přitom je to taková blbost. Vůči lidem venku na tohle nejsem zvyklá to dělat.“
T: „Jako říkat, jak Vám je?“
A: „Jo.“
T: „O čem to je, že je to tady jiný?“
A: „Jsem v terapii, jste profesionál, nebudete mě soudit, když plácnu nějakou kravinu.“
T: „To je ono, to nebudete soudit, to si myslím, že je klíč v tom kontaktu. Předpoklad, že Vás lidi soudí – což se samozřejmě děje, všichni to nějak děláme.“
A: „Tak aby mi nevadilo, že mě soudí.“
T: „Já si myslím, že to tam vždycky bude, všem nám to vadí, ale spíš být tam s tím, že mi to vadí. Můžu být autentická a zároveň opatrná k souzení. Vzpomínám si, že jste na prvním sezení mluvila o „skenování“ druhých, tak přemýšlím, jestli se to furt děje v terapii?“
A: „Ne tolik. I na mýho tátu jsem „hubatější“ a míň přemýšlím o tom, co by chtěl ten druhej.“
T: „Jaký to je, když se o tom (autenticitě) takhle bavíme?“
A: „Dobrý (smích), je to tady….vnímám to…stalo se to a není to špatně.“

Další nástroj, který tento zážitek podpořil, je její projekce do mě jako ženské autority (kterou sama přináší), které se chce zalíbit, se kterou chce mít hezký vztah tak, jak si to přála s matkou.

Vnímám, že v našem ženském kontaktu odpadávají naučené vzorce, introjekty[8] a obrany z rodiny a Adéla je víc sebou. Po 20. sezení, kdy si povídáme víc žensky a méně terapeuticky, to ale na dalším sezení nazve „tlacháním“. Mluví o tom, že se cítila nekomfortně, když jsme nic neudělaly, na ničem nepracovaly, jen jsme byly spolu. Uleví se jí (široce se usměje) ve chvíli, kdy přináším, že terapie nemusí být stále o nových zjištěních, propojování s minulostí – snižuji nároky na ni i na sebe. I nadále mluví o minulosti, ale kromě smutku přichází úleva. Na základě toho vzniká prostor pro hluboký autentický prožitek jejího ryzího znechucení umírající matkou, kterou nazývá „tvorem bez očí pod kamenem“, a říká: „Nebyla sama sebou, pořád něco hrála, ale přitom je zranitelná jako všichni ostatní.“ V tomto momentu si plně uvědomuje neautentičnost a „schovávání emocí“ matky a o to víc vystupuje její vlastní prožívání. Po této fázi terapie se Adéla celkově začíná narovnávat – sedí víc vzpřímeně, mluví jasněji, nehrbí se tolik – sama přináší, že se „jinak nese“.

Autentický kontakt

„Terapie jako probuzení z Matrixu“ (21.–27. sezení)

AK. Adéla přirozeně přináší, když jí v terapii něco nesedí, což ji velmi posiluje a říká o sobě, že se cítí „pevná a zároveň zranitelná“. Díky diferenciaci jejího self a vytvoření zdravých hranic kontaktu dochází k tomu, co nazývá „osvobozující nejistota“, ve které je schopná s druhými fungovat pevně. I přesto, že netuší, co v budoucnu udělají, neskenuje jejich chování a jen s nimi přirozeně je v kontaktu. Je schopná být s druhým bez nutnosti vyhovět a kontakt udržet za každou cenu. To potvrzuje i to, že se mnou začíná nesouhlasit (26. a 27. sezení) a opravuje mě, když něco pochopím špatně. Na 25. sezení přirovnává terapii k „probuzení z Matrixu“, na čemž ilustruje, jak těžké je probudit se do autentické reality sebe sama a zároveň jak bolestivý pro ni tento proces je:

„Tohle se dá srovnat s podíváním se za zrcadlo… vy jste mě tím provedla, mohla jsem tím zrcadlem projít, jako když třeba v Matrixu spolknete nějakou tu pilulku, a i tak je to těžký a ten člověk si projde hodně nepříjemnými stavy a já jsem si prošla… už když jsem byla tady jsem si prošla, kdy jsem byla kousek od toho vám zavolat, protože to bylo hnusný… už jsme o tom mluvily, jako to vypití hořkýho poháru nějakýho jedu, co člověka přetransformuje.“

AT. U mě dochází k nenárokovému spolubytí – opírám se hlavně o paradoxní teorii změny a na sezeních se snažím co nejvíc autenticky a čistě být. Přestupuji z projekčního pole, kdy bylo potřeba pro klientku občas být kamarádkou, kterou neměla, případně i matkou, která ji přijímá, do pole autentického – ve třetí fázi terapie jsem plně sama sebou, což je pro mě velmi úlevné a rozšiřuje to lidské autentické pole, ve kterém se s Adélou setkávám.

AV. Čím větší diferenciace, tím větší autenticita. Čím víc si obě uvědomujeme, díky větší autentičnosti, ve vztahu svoje bytí, svoje já, vzájemné podobnosti, ale hlavně rozdíly, tím více můžeme být samy sebou. Adélin rodící se nesouhlas přináší větší vztahovou symetričnost. Na 23. sezení přináší hned na začátku:

A: „Zformulovala jsem si, co to je, chtěla jsem to říct a není to lehké… jde o to, že asi…. přijde mi, že se asi sunu do nějaké fáze přenosu, všimla jsem si, že poslední dobou… když jsem sama nebo když něco v sobě řeším, tak mluvím i s vámi a svým způsobem mi suplujete něco jako kamarádku. Nejenom tu terapii, to, co bych probírala s kamarádkou, tak probírám s vámi. A je pravda, že čím víc si povídáme, tím víc jste mi i lidsky blízká. Vidíte hodně věcí podobně. Bojím se toho, že když se otevřu a nechám tomu volnej průběh, tak budu citově zaangažovaná. Teď jsem pořád ještě z větší části neutrální, ale pak už nebudu. Budu něco cítit, přátelsky, ale budu. Bojím se, že se bude opakovat ten vzorec, co mám s kamarádkama, že když se otevřu, přijde ťafka.“

T: „Jak se vám to teď říká, Adélo?“
A: „Snadněji, vytvořilo se podhoubí, tak se mi částečně ulevilo, protože vím, že vám to můžu říct. Nějakej ten terapeutickej vztah je, takže vám věřím.“
T: „Jsem moc ráda, že to říkáte.“
A: „To je to, co se asi teď děje, proto se tak zasekávám a bojím. Ale bojím se trochu míň, protože vím, co to je.“
T: „Jaký to teď je, když jste to takhle řekla?“
A: „Jsem na sebe pyšná, že jsem to takhle zformulovala.“
T: „Pro mě je to potvrzení toho, jak jdete blíž a blíž k té autenticitě a tomu kontaktu.“
A: „Ale je to důstojná autenticita, cítím se v tom silná, jako zranitelná, ale silná zároveň.“

Adéla zde sama čistě iniciuje blízký autentický kontakt, kterým si ověřuje, zda takto v kontaktu v terapii můžeme být – což je pro ni novým uvědoměním. Sama ohraničuje, co je pro ni bezpečné, zjišťuje, jaké je to pro mě a náš vztah, a tím sama zajišťuje blízkost, pevnost a hloubku dobře fungujícího vztahu.

Integračně-aplikační proces

„Víc vnímám, co cítím; budu taková, jaká chci být.“ (28.–37. sezení)

AK. Klíčovým momentem je, že nejdřív zjišťuje, co cítí ona sama, a na základě toho reaguje (nesnaží se primárně „proskenovat“ druhé a přizpůsobit se jejich potřebám), říká „víc vnímám, co cítím“. Dále už tolik nepřekáží introjekty a těžké rané vzorce (zejména „nejsem dost dobrá, nikam nepatřím, všichni ostatní jsou v pořádku, jen já jsem divná“ a další).

AT. Cítím, že se na sezeních dostáváme do kontaktu, který mě nevyčerpává, ani mi ho nic nenarušuje (introjekty, vzorce); v supervizi pracuji s tím, jak Adéle oznámit moje druhé těhotenství. Jakmile to do terapie přináším, autenticita se nadále prohlubuje – Adéla přiznává, že tím, že sama děti nemá, tak neví, „jak se k těhotným ženám chovat“, což velmi napomáhá dalšímu přinášení emocí a obav do našeho vztahu.

AV. Tento proces podpořila paradoxní teorie změny tím, že jsme vědomě snižovaly výkonnost (nás obou) a hledání řešení a zůstávaly jsme v tom, co se mezi námi děje. Zejména docházelo opakovaně k tomu, že jsem klientku ujišťovala, že si nemyslím, že je potřeba, aby se měnila, ale aby se vnímala a uvědomovala si sebe.

Na základě uvědomění raných vzorců jsme se dostaly k úlevnému hledání reakcí dospělé Adély, kdy jsme rozlišovaly emoční afekt, kterým reaguje nedosycené vnitřní dítě, a potřebu, kterou má jako dospělá, a kdy bylo možné tyto dva aspekty reflektovat.

Adéla začala vnímat autenticitu víc jako filtr a ne něco, co by ostatní mohlo odradit. Hodně pomohlo, když jsme mluvily o tom, že autenticita může být nástrojem, který z jejího života vyfiltruje lidi, kteří by jí stejně neseděli, a přitáhne ty, kteří doopravdy sedí. To potvrzuje i způsob, jakým si našla nového partnera, protože o něm mluvila jako o někom, kdo je „úplně jiný typ než všichni předtím, mnohem klidnější, spokojenější, stabilnější“, a taky to, že je schopná svoji autenticitu, svoje self, i s obavami, do vztahu přinášet. Tam si opakovaně potvrzuje, že je přijímaná tak, jak je, stejně jako tomu bylo v terapii. Na 31. sezení říká: „Můžu to mít divně a pro vás to bude ok.“

Shrnutí: Autentický kontakt a metoda CF jako klíčové faktory v procesu změny v GT

Předkládaná kazuistika představuje dva hlavní aspekty, které byly klíčové pro proces změny v GT: (1) autentický kontakt v terapii a (2) metoda CF.

(1) Adélin zážitek autentického kontaktu v terapii umožnil autenticitu v jejím životě – přinesl motivaci být sama sebou co nejvíce, což přineslo úlevu a celkové zmírnění symptomů. Adéla nyní bydlí v Praze u nového přítele, se kterým se seznámila na konci terapie. Změnila práci, přístup k sobě i ke svému tělu a v GT nadále pokračuje s novou terapeutkou.

Na základě výše zmiňované paradoxní teorie změny se jednalo primárně o proces společného odkrývání autenticity klientky i terapeutky – čím více se jejich vztah stával symetričtějším a stávaly se samy sebou, tím lépe Adéle bylo. Dokud byla terapeutka primárně expertkou, nemohlo dojít k autentickému setkání bez nároků, požadavků a tlaků. Až ve chvíli, kdy se obě začaly lidsky potkávat, se Adéle začalo ulevovat a začala objevovat výhody toho, když druhým ukáže sebe samu. Terapeutický vztah se stával pevnějším a fungování v něm bylo pro obě snazší – Adéla nemusela vyčerpávat energii na to, aby „skenovala“, co si terapeutka myslí, prostě se jí zeptala a přinesla své pocity. Terapeutka zase nemusela nahlížet za fixované gestalty a introjekty a místo toho viděla barvy celé Adéliny osobnosti.

Aby se klient v terapii cítil bezpečně, přijímaný a sám sebou a přibližoval se tak co nejvíce k tomu, aby byl v terapii autentický se všemi těžkými místy, které autenticita přinese, je nezbytné, aby byl stejně tak autentický i terapeut. Není to možné úplně od začátku (viz nezbytnost přijetí deflexí a konfluentního chování pro vybudování bezpečí), ale ve chvíli, kdy terapeut ucítí, že expertní roli je nezbytné odložit, že ho omezuje, překáží a vytváří odstup, v té chvíli se on sám kontaktuje se svým autentickým já. Potvrzuji tím tedy na začátku pojmenovaný pohled – pokud jako terapeuti chceme, aby byli klienti autentičtí, musíme být stejně autentičtí i my. Už Yalom (2003) pronesl známou větu: „Terapeutovo sebeodhalení plodí pacientovo sebeodhalení.“ Rozdíl mezi sebeodhalováním se a autenticitou ale vidím v tom, že ne každé sebeodhalení slouží terapeutickému procesu, kdežto bytí jako člověk s člověkem slouží vždy. Autenticita totiž znamená pevný a opravdový mezilidský vztah, ať už se děje v terapii nebo v běžném životě.

Další aspekt, který je potřeba v kontextu autenticity zahrnout, je rozlišení mezi autenticitou a impulsivitou. Autenticita neznamená impulsivní reakce. V předkládané Gestalt terapeutické práci je autenticity dosahováno primárně na základě uvědomování v celé jeho šíři, jak klientky, tak mého vlastního. Na základě tohoto (sebe)uvědomování dochází ke kontrolovanému (sebe)projevování. Oproti impulsivitě, kdy bez filtru afektově vypustíme cokoliv, v čem je přetlak, je autenticita sama o sobě jakýmsi filtrem. Ve chvíli, kdy se projevujeme přesně tak, jak potřebujeme, tak někteří toto naše já nepřijímají, může se stát, že ho také budou odmítat – což je hlavní strach, který Adéla ke konci terapie měla. Bála se, že když bude sama sebou, druzí jí začnou odmítat. Pracovaly jsme tedy s autenticitou jako s filtrem, který pomáhá z kontaktu vyřadit osobnosti, jež k té Adélině nepasují, což je, v konečném důsledku, výhodou. Adéla nebude dávat energii lidem, se kterými by kontakt stejně nakonec funkční nebyl. Musela by znovu sahat po starých vzorcích, aby se přizpůsobovala a skenovala. Když ale bude vědomá – autentická, tak přitáhne do svého pole ty osobnosti, které její autentické já přijímají (což se stalo, když začala znovu randit a po pár nepodařených schůzkách, kdy si dovolila být relativně autentická a kdy přijímaná nebyla, potkala svého aktuálního partnera, se kterým zůstává dlouhodobě). Impulsivně se Adéla projevovala ve chvíli, kdy dlouho nebyla sama sebou, konfluovala a její potřeby vzrostly do takové míry, že frustrace musela ven – impulsivně a nekontrolovaně. Až ve chvíli, kdy si začala uvědomovat svoje potřeby a díky tomu je komunikovat srozumitelně a čitelně v terapii i mimo ni, začala být čím dál tím víc sama sebou, tedy autentičtější. Jak bylo uvedeno výše, s Adélou bylo zřejmé, že impulsivita – afektivní reakce – vychází ze zraněného a odmítaného vnitřního dítěte, které se po překročení míry frustrace ozve vztekem a následně smutkem v plné síle. Adéla k tomu, díky autentickému projevu, přidává tzv. reakce dospělé Adély, tedy potřebu, kterou má jako dospělá, a tak ji také může srozumitelně komunikovat.

(2) Nástroj CF byl pro proces změny v Gestalt psychoterapeutickém procesu přínosem zejména svou komplexností – jednoduše, rychle a efektivně se zaměřuje v běžné praxi na hlavní společné aspekty terapeutického procesu. To může Gestalt terapeutům pomoci k podrobnější, a přitom méně náročné analýze celého procesu. Ta přináší množství společných prvků Gestaltu, které používáme, ale nepřipraví nás o unikátnost kontaktu a neobírá o specifika terapeutického vztahu. Můžeme ji používat s klienty pravidelně, a přitom se nedostáváme do generalizující pasti, kterou může někdy kategorizování přinášet. Nástroj pomáhá rozklíčovat jednotlivé prvky vztahově-psychoterapeutického pole, umožňuje terapeutovi přepínat mezi jednotlivými optikami a má potenciál stát se praktickým učícím nástrojem pro Gestalt terapeuty, kteří například končí výcvik a píší závěrečnou práci. Pomáhá se efektivně zorientovat v konceptech Gestaltu a jejich přímému použití v praxi.

Závěr

Předkládaná případová studie poukazuje na možnost využití nástroje CF v běžné psychoterapeutické praxi. To, co jako terapeuti přirozeně děláme – snažíme se s klienty setkávat primárně jako lidé – uchopuje koncept autenticity. V rámci terapeutického procesu si všímáme velkého množství jevů – začínající terapeuti hledají cestu, jak všechny koncepty uchopit a vnímat a pokročilejší kolegové mohou mít tento proces jíž značně zautomatizovaný. Abychom mohli v naší praxi zachovat kvalitu terapeutického řemesla, kterou podporuje právě autenticita, je nezbytné si neustále uvědomovat, co děláme a co se v terapii děje. Je tedy klíčové pěstovat nástroje, které nám to pomůžou zachytit. Jako lidé jsme omylní a může stačit jednoduchá změna stylu zápisu – nástrojem CF – která nám umožní mnohem větší vhled do podstaty toho, co děláme. Abychom byli schopni rozpoznat, kdy se naše práce stává rutinní, přestáváme být autentičtí a nedokážeme předejít tomu, že (1) přestaneme vidět unikátnost každého jednoho lidského setkání, (2) vyhoříme, protože nám tato rutinní činnost přestane dávat smysl, (3) začneme dělat v terapii chyby, kterých si nevšimneme, (4) terapie přestane být efektivní pro klienty. Můžeme použít způsob, který nám zajistí efektivitu naší práce, barvitost a zejména to, že nás může bavit opravdu po celý život. Protože ve chvíli, kdy každé lidské setkání vnímáme unikátní autentickou optikou a vše na něm je nové a zajímavé, v té chvíli můžeme být našim klientům opravdově k dispozici.

Konflikt zájmů

Bez konfliktu zájmů.

Poznámky autorů

Ráda bych poděkovala Adéle, která souhlasila s publikováním svého příběhu. Její odvaha a autenticita umožnily zahlédnout kousek procesu, který je pro Gestalt psychoterapii klíčový. Dále bych velmi poděkovala doc. MUDr. Janu Roubalovi, PhD., se kterým jsem článek konzultovala a jehož autenticita, jak v roli vyučujícího, tak v roli garanta výcviku, mě inspirovala k jejímu objevování v psychoterapeutickém procesu.

Poznámky pod čarou

[1] Uvědomování = „Bytí v kontaktu s vlastní existencí…vypovídá o nás ve světě, o nás v dialogu se světem a s uvědomováním druhého člověka – není to dovnitř soustředěná introspekce. Doprovází ho pocit vlastnění – proces poznávání vlastní kontroly nad svým chováním a pocity, volby vlastního chování a pocitů a zodpovědnosti za ně. Člověk, který svou situaci verbálně potvrzuje, ale ve skutečnosti ji nevidí, nezná ji, nereaguje a necítí v reakci na ni, si neuvědomuje plně a není v plném kontaktu. Člověk, který si uvědomuje, plně ví, co dělá, jak to dělá, ví, že má alternativy, a zvolil si být takový, jaký je.“ (Yontef, 2009, s.167)

[2] Kontakt = Vědomé setkání s druhým (Yontef, 2009). Gestalt terapeutický přístup vede skrze uvědomování k větší svobodě volby a převzetí zodpovědnosti za způsob, kterým se člověk vztahuje k okolnímu světu i sám k sobě. Terapeut podporuje klienta, aby si uvědomoval své navyklé vzorce vztahování a viděl alternativní možnosti, jak může být pravdivý k sobě a vytvářet plodný kontakt s ostatními. (Vybíral & Roubal, 2010)

[3] Fixovaný gestalt = opakující se vzorec, navyklý způsob chování a kontaktu (Vybíral & Roubal, 2010)

[4] Kreativní přizpůsobení = pomáhá vyrovnávat se s obtížnou situací – pokud přetrvává a začíná překážet, stává se z něho fixovaný gestalt (Vybíral & Roubal, 2010)

[5] Figura = jeden z hlavních aspektů tzv. kontaktního cyklu – aktuálně dominantní potřeba organismu v kontaktu s prostředím. Utváří figuru na pozadí ostatních (méně aktuálních) potřeb. Jakmile je uspokojena, gestalt se uzavírá a figura uvolňuje místo jiné. Figura plynule vzniká a zaniká na hranici kontaktu člověka s prostředím. Tomuto procesu vstupu (vzniku) figury do kontaktu a stažení se (zániku) z kontaktu říkáme kontaktní cyklus. (Vybíral & Roubal, 2010)

[6] Konfluence patří mezi tzv. kontaktní styly / modifikace kontaktu. Joyce & Sills (2011) přináší sedm nejčastěji identifikovaných stylů – už nepracují s termínem přerušení kontaktu. Navíc se pohybují na kontinuu mezi dvěma póly, kdy hovoří o tom, že zdravý člověk potřebuje být schopen se pohybovat v rámci kontinua mezi naprostým vyhnutím se kontaktu přes modifikovaný kontakt až po plný kontakt – tento pohyb závisí na konkrétní nové situaci. Gestalt tedy pracuje s následujícími flexemi (Joyce & Sills, 2011):

Deflexe…………….Vnímavost
Retroflexe………….Impulzivita
Desenzitizace………Citlivost
Konfluence…………Stažení
Egotismus…………..Spontaneita
Projekce…………….Přivlastnění
Introjekce…………...Odmítnutí

Konfluence = strach, že blízkost s jiným člověkem zahrnuje hrozbu (ztráta, odmítnutí, zranění nebo opuštění) – člověk ho řeší buď splynutím s druhým, nebo psychickým stažením (Joyce & Sills, 2011).

[7] Deflexe = „ignorování vnitřního podnětu nebo podnětu z prostředí či odvracení se od něj s cílem zabránit plnému rozpoznávání či uvědomování“ (Joyce & Sills, 2011, s. 144).

[8] Introjekt = další ze stylů kontaktu; cizí názor či přesvědčení je bez zvážení či asimilace přijato za vlastní; často má podobu jednoduché věty, která začíná „Měl*a bych…“ (Vybíral & Roubal, 2010).