Pohled feministického psychoterapeuta aneb kompas


Pohled feministického psychoterapeuta aneb kompas v moři (nejen genderové) rozmanitosti

Reakce na článek Trans lidi a ryby aneb v moři genderové rozmanitosti (Suchý, 2020).

Autor: Jiří Procházka
poradenský psycholog a psychoterapeut
tajemník Prezidia Asociace manželských a rodinných poradců ČR
člen Genderové expertní komory ČR

Druhé číslo Psychoterapie roku 2020 tematicky věnované Gestalt psychoterapii mě zaujalo. Mám k takovému přístupu blízko a možná právě tím Gestalt kontextem články působily živě, „tady a teď“ a některé doslova terapeuticky… Mou pozornost pak nejvíc zaujal text klinického psychologa Adama Suchého, protože se věnuje stejné tematice, jako já, která je navíc kontroverzní a napínavá (zvláště v případě práce s dětmi a dospívajícími). Autor píše z pozice Gestalt terapeuta, ale já bych navíc dodal z pozice klinické. To je to, co napětí vytváří. Můžete se ptát, co je divného na tom psát o „transsexualitě“ z medicínského pohledu, ale v tom je právě ten špás. Shodou okolností při pravidelném třídění svých archivů jsem narazil na svůj komentář v Psychologii dnes z roku 2008, kde reaguji na tehdy mediálně vděčné téma o těhotném muži (Thomas Beatie), které se objevilo i v rozhovoru se sexuoložkou Hankou Fifkovou. Připomněl jsem reakci sexuologů Iva Procházky a Petra Weisse o tři roky před tím ve stejném časopise k tématu „Berdache – ani žena, ani muž“ (dnes je korektní termín „two spirit“). Reakce zmíněných sexuologů na to, že některé společnosti a historické doby dokázaly zabudovat širší než dichotomický genderový systém, byla odmítavá s tím, že antropologickými nebo sociálními metodami není třeba zkoumat to, co již přeci medicína podrobně vypracovala, jasně pojmenovala a definovala - přitom sám Ivo Procházka zároveň už tehdy doznával, že je někdy těžké do takto připraveného medicínského systému vtěsnat některé lidi/pacienty a jejich žitou realitu. V článku Adama Suchého pak zní echo stejného diskurzu a napětí mezí zdánlivou jistotou medicínou již kdysi definovaných kategorií a jako moře měnlivou žitou realitou lidí vzbuzující v nás, více než v nich, nejistoty, pochyby a úzkosti.

Můj pohled na stejnou tematiku je pohledem poradenského psychologa, certifikovaného manželského a rodinného poradce II. stupně a certifikovaného psychoterapeuta ztotožňujícího se s humanistickým a feministickým směrem a který působí v sociálních službách. Mám zhruba stejnou praxi (15 let) jako Adam Suchý, ale kromě toho, že se mění způsob mojí práce, zrání a vzdělání, se také významně mění moje klientela. Vedle praxe s klientelou (trans lidmi od nezletilých po starší, rodinami – trans/cis partnery/partnerkami a rodiči), konferencí, spoluprací na různých projektech, jsem v kontaktu s trans a nebinární komunitou, svými kamarády, přáteli, kolegy a kolegyněmi. Tato setkání a kontakty už samy o sobě nenahraditelně doplňují jinak omezené role pacienta/ky, nebo v mém případě klienta/ky. Obecně se ve své praxi nyní dlouhodobě zabývám především tzv. genderovou, sexuální a vztahovou diverzitou, což je pojetí elegantně přesahující známou LGBT+ zkratku, na jejíž omezení i Adam Suchý upozorňuje. Přitom je to koncept „odborný“, který jsem získal z materiálů Britské psychologické společnosti nebo Britské společnosti pro poradenství a psychoterapii.

Jak jsem napsal, téma budí vášeň a sama anotace Adama Suchého je napínavá, ale Gestalt směr je mi blízký a vím, že Adam Suchý se takové klientele věnuje a má dobré ohlasy. Shodou okolností jsem si při onom probírání archivů všiml zřejmě právě jeho komentáře v jednom z oněch starých čísel Psychologie dnes, kde se jako jediný zastal poradkyně Jitky Douchové, na kterou se po jejím textu o „konstruktivní nevěře“ vrhla psychologická obec jako supi. Lze říct, že její text byl předzvěstí otevřených vztahů a polyamorie (neplést s nevěrou jako takovou), kterou se učíme ve vztahovém poradenství respektovat nyní, ale Adam Suchý jako jediný kolegyni podpořil a varoval před moralizováním. Evidentně dlouho křižujeme stejná moře a lze možná vzájemně zahlédnout světla našich lodí.

Vidím tedy spojení a společné hodnoty. Mou vizí je spolupráce pohledů medicínského a dalších, feministických, sociálních. Věřím, že napětí mohou být plodná, vzhledem k tomu, že máme stejný cíl, prospěch pro potřebné (ale i společnost nebo obor psychoterapie jako takové). Pohledy, rozdílná zázemí, pozice, teorie a zkušenosti se mohou doplnit, protože jak říkala Virginie Satir, stejnost nás přitahuje, ale různost nám pomáhá růst.

Adam Suchý upozorňuje na míchání pojmů a hrozbu legitimizace patologizace. Na druhou stranu, co legitimizace depatologizace? DSM a MKN jsou diagnostické systému procházející neustálým vývojem a jejich revize „podléhají módním trendům“. Obávám se, že taková formulace implicitně vyvolává dojem, že předchozí revize, tedy dřívější klasifikace poruch a nemocí byly objektivní, medicínské, neutrální… Jistě že zrušení „homosexuality“ jako duševní poruchy je odraz společenského trendu. Ale stejně tak byla odrazem její do té doby patologizace. Vždy tyto kategorie vytváří konkrétní lidé v rámci konkrétního společenskohistorického kontextu (a normativ). A medicínský přístup má silnou tradici (bio)moci a paternalizace (a patriarchátu). Přitom je mnoho let vidět trend WHO vedoucí k destigmatizaci a depatologizaci. Nové informace narážející na naše dosavadní přesvědčení máme ale spíš tendenci uzpůsobit našemu niternému přesvědčení a zvyku, než naopak upravit ono přesvědčení. Trendem je nyní naopak naslouchat zkušenostem lidí ne jako výjimkám potvrzujícím pravidlo, ale s respektem. To je také důvod, proč se s „transsexualitou“ a „transsexualismem“ v nové revizi MKN nesetkáme, ale v podobě „genderového nesouladu“ je z oddílu duševních poruch pohlavní identity přesunuta k sexuálnímu zdraví (následována těhotenství, pro představu lokace v dfaném manuálu). Stejně tak „hermafroditismus“, který se v textu Adama Suchého objevuje, byl nahrazen intersexualitou (kterou zmiňuje), respektive intersex lidmi, aby se odklonil dojem „sexualit“ (o potížích českého medicínského kontextu odlišit pohlaví/sex a gender ještě níže). Rozdíl v pojmech „intersexualita“ a „hermafroditismus“ je jako mezi „lehkou mentální retardací“ a „debilitou“.

Ano, jak píše klinický psycholog Suchý, „transsexualita“ má jasná kritéria. Ale nakolik slouží trans lidem a nakolik zdravotnímu personálu, kde navíc mohou vytvořit iluzi porozumění? Kritéria totiž mohou být jako Prokrustovo lože, kdy ten, kdo kritériím neodpovídá, vypadne z daného konceptu a tím zpětně jako výjimka potvrdí ona pravidla, nebo se je snaží natahovat a naplnit. K diagnostice pochopitelně kritéria potřebujeme, ale jejich jasnost zpochybňuje už to, že v diagnostice genderové identity neexistuje standardní postup, respektive hlavní důraz je na rozhovoru, a tudíž nakonec na osobním posouzení daného odborníka či odbornice. V aktuálním „Doporučeném postup pro sexuology v péči o transsexuální pacienty“ (Sexuologická společnost ČLS JEP) z února 2020 jsou dokonce vyjmenovány i některé (sexuologické) praxe přinejmenším jako „zbytné“, nebo i „neetické“. Dále musíme reflektovat fakt, který Adam Suchý uvádí, že v jiných zemích jsou jiné postupy (v některých diagnostika dokonce ani není podmínkou pro tranzici), založené na poradenství a sebeurčení a i medicínský přístup se přizpůsobuje pacientům/pacientkám a jejich individuálním potřebám. Ostatně je veřejným tajemstvím, že, jak jsem naznačil výše, trans lidé ta kritéria znají a vědí, co mají nakreslit při případné kresbě postavy, nebo jak mají odpovídat na otázky apod., aby neohrozili svou tranzici. A tím pak zpětně potvrzují, jako sebenaplňující se předtuchu, představu sexuologů a klinických psychologů. Zatímco v mé pracovně řeší dilema, že nechtějí lhát, ale bojí se, že když budou upřímní, budou odmítnuti jako „ne dost trans“. Ostatně i Adam Suchý operuje s jednoduchým binárním pojetím „muž se cítí jako žena, žena se cítí jako muž“. S kontinuem genderové identity, natož nebinární identity, či agenderové, má medicínský přístup problém. Ostatně alespoň ústy některých představitelů má problém i uznat bisexualitou (což je definováno jako jeden z hlavních zdrojů toho, proč v rámci gayů, leseb a bisexuálních lidí mají právě bisexuální lidé největší psychické potíže). Adam Suchý přitom na druhou stranu právě možnost „nespěchat“ a „netlačit“ na „diagnostiku“ identity podporuje, ve prospěch poradenství a terapie.

Ve snaze vyhnout se riziku unáhlených rozhodnutí ale hrozí ještě větší riziko, že v medicínském normativním kontextu poradenství a terapie lidem při hledání identity nemá kromě Prokrustova lože co nabídnout. Právě tím hrozí iatropatogenní poškozuící intervence. Genderový nesoulad opravdu může být projevem nějaké poruchy, třeba hraniční poruchy osobnosti. Nebo, jak Adam Suchý píše, může být jen jejím paralelním doprovodem. Nebo, dodávám, mohou ony poruchy být reakcí na empiricky identifikovaný menšinový stres, který trans a nebinární lidé (podobně jako neheterosexuální apod.) zažívají v signifikantní míře. Přitom, klíčové je pečlivě zvážit, v čem riziko přehlédnutí patologie opravdu spočívá: pokud u nebinárního člověka přehlédneme hraniční poruchu osobnosti, může se stát prostě třeba jen to, že si ostříhá vlasy (pokud má úřední ženské pohlaví) a začne používat alespoň někdy mužský rod a zájmena.

Možná se nebude to vše zdát jako zamotané, když se vzdáme oné medicínské potřeby (už jen kvůli pojišťovnám), škatulkovat a přijmeme fakt, že věci nejsou jen binární, nebo neměnné (jako ona pověstná „sexuální orientace“, a to zapomínáme na orientaci romantickou, respektive třeba aromantickou…). Adam Suchý přitom tento postup naznačuje – že až když daný člověk půjde danou cestou, pozná, zda mu vyhovuje. Nebinární člověk zjistí, že mu ale hormony i další operaci vlastně vyhovují, nebo naopak ten, kdo užívá hormony, zjistí, že se chce vrátit. A detranzice není takový strašák, jak se přinejmenším mezi řádky zdá. V první řadě si uvědomme, co tranzice vůbec, u dětí a dospívajících, znamená – na prvním místě je změna sociální role a jména. Na tom nic nevratného není. Dále blokátory, od začátku puberty, které jsou také reverzibilní. Zhruba od 16 je pak možnost hormonů, jejich reverzibilita už není stoprocentní. V tomto kontextu si kladu otázku nad samotnou otázkou Adama Suchého, zda je vhodné začít s hormonální terapií v co nejútlejším věku (blokátory v pubertě a hormony v 16). A proč ne?

Jednak si uvědomme, že genderová identita je v zásadě vrozená, uznáváme, že v předškolním věku se formuje a dle české studie Trans*parentu většina trans lidí projde coming outem okolo 12 let (nebinární lidé ve srovnání s trans lidmi o něco později). Představme si tedy situaci, kdy třináctiletý kluk menstruuje. Blokátory jsou opravdu na místě. Odepření léčby do plnoletosti není přehnaně srovnatelné s týráním a následným hašením požárů.

Dalším vodítkem jsou aktuální studie dětí a dospívajících, podle kterých trans mladiství, kterým byla umožněna sociální tranzice, mají následně duševní (a sociální) zdraví srovnatelné se svými cis vrstevníky a vrstevnicemi, oproti neúprosným údajům o těch, kterým toto umožněno nebylo (úzkosti, deprese, poruchy příjmu potravy, sebepoškozování a skoro až v 50 %, dle různých studií, suicidalita). Ano, mladí lidé, jak Adam Suchý naznačuje, mají tendence zkoumat svou identitu i genderové vyjádření. Pokud se v tomto stádiu rozhodnou pro „detranzici“, prostě se zase ostříhají, nebo si nechají narůst vlasy… Bylo identifikováno, že používat své jméno, zásadně suicidalitu snižuje. Stejně jako ony blokátory a hormony (v rozsáhle nizozemské studii opravu 1,9 % mladistvých hormonální léčbu ukončilo, nicméně např. proto, že si uvědomili svou nebinární identitu). Obecně vzato dle studií víme, že dospívající a děti se svou identitou tedy experimentují, ale jen ti, kdo jsou opravdu trans, jdou i do tranzice, respektive dále než do sociální (přitom i ta je náročná a hrozí spíše bolestné odmítnutí, než zalíbení se nějakému „módnímu trendu“). Víme, jak velký je risk, pokud nebudou podpořeny a jak minimální rizika, pokud se rozhodnout tranzici vrátit. A prosím neřiďme se případnými anekdotickými a poněkud bulvárními příklady „omylů“, ale dostupnou statistikou a empirií.

Tedy riziko nerespektu něčí identity a fatální následky jsou empiricky popsané. Riziko, že by se někdo nechal strhnout trendem a trans komunitou oproti tomu, že mnozí trans lidé popisují úlevu, když díky YouTube a komunitě pochopili a pojmenovali, co se jim děje, je také empiricky zanedbatelné (s odkazem na to, v čem proces tranzice komplexně spočívá).

Adam Suchý uvádí kazuistiku, která na první pohled podporuje postoj nás obou nespěchat, ale podporovat. Nespěchat především do nevratných změn (ablace prsou je aněco jiného než blokátory a hormony). Přesto právě tuto „neobvyklou“ kazuistiku kolega Suchý používá jako varování před „obvyklými trendy“, jak se spěchá s hormony, před čímž varuje, aniž by z této kazuistiky nějaké toto riziko fakticky plynulo. V dané kazuistice byla rodina podpůrná, nerozmlouvala, ale ani netlačila, základní bylo přijetí. Toť vše. Dcera nechtěla hormony a operací se bála. Je tedy i otázkou, kterou si i Adam Suchý pokládá, jaký bude další vývoj po roce a dalších letech. Z jednoho setkání s ní a z referencí od matky si nejde udělat plný obrázek. Mnohým trans dětem a dospívajícím se zásadně uleví právě tím přijetím a další tranzici alespoň v tu chvíli nepotřebují (byť někdy je to také reakce na rozpaky a stud rodičů, nebo strach… z operací, lékařů, nátlaku…). Ale tím se zabývat nemusíme. Spíš je otázka, zda by po návštěvě sexuologie opravdu byl „katastrofický“ scénář tlačení do tranzice a daná dcera by si sama nemohla určit její míru, což učinila už tím, že k sexuologovi nechtěla. Stejně tak jiní si určí míru medicínské tranzice tím, že kromě hormonů nechtějí další operace. A většina stojí o operaci hrudníku, která sice, jak Adam Suchý píše, technicky vzato je možná před 18 po doporučení sexuologa (i komise) a se souhlasem rodičů, ale v praxi vím, že je velmi obtížně najít chirurga, který ji za této indikace provede (prakticky žádný případ já osobně neznám).

Adam Suchý varuje, že pokud by onen 17 člověk („dívka“) šel k sexuologovi, budou „zahájeny kroky vedoucí k přeměně pohlaví“ a naznačuje, že to je obvyklý postup. Copak ty kroky nebudou nabídnuty a vyjednány s ohledem na věk, potřeby a přání dané osoby? Kam mizí aktérství dané osoby/pacienta? A jaké kroky to konkrétně znamená? Uvádí, že se setkává s klienty od 13 let. Já jsem pracoval i s dětmi od šesti let. Nicméně ta „práce“ spočívá v tom, že se neřeší ani blokátory, ale např. podpůrná skupina pro děti v podobné situaci a podpůrná skupina pro jejich rodiče. A „kroky k přeměně pohlaví“ vypadají tak, že si dítě třeba zkouší různá jména a někdy jsou jména jeho hudebních idolů nebo hrdinů a hrdinek z populárních filmů. Z mé zkušenosti pro trans muže, chlapce, dospívající bývá opravdu zásadní ostříhat si vlasy. Natolik, že to v textu evidentně opakuji po několikáté.  Obecně pak pro trans lidi je zásadní používat v terapii, poradenství apod. preferované jméno a zájmena. A někteří se k tomu ze strachu ani neodhodlají, že by se pak „podřekli“ v běžném životě, nebo je bolestné se zase vracet k rodu, se kterým se neztotožňují. Adam Suchý mluví o možnosti hormonální terapie „pokud jsme si diagnosticky jisti“. A musíme si být my jisti? Neměl by si být jistý spíš daný člověk? Lze někomu diagnostikovat identitu? A může si být daný člověk jistý ve 13? Na jednu stranu si položme otázku, kdy jsme si byli svou genderovou identitou jistí my... Na druhou stranu jsem již popsal, že až když daný člověk kroky dělá, může si vyzkoušet, zda mu vyhovují a svou identitu podle toho řešit. Není to o tom mu ji diagnostikovat a „zahájit“ tranzici bez jeho kontroly, jak se sami trans lidé někdy obávají. Nebránit tranzici a podporovat ji je základní doporučený postup, který nelze rozporovat. Tedy informovat, nabídnout možnosti, postupovat po krocích, zastavit se, vrátit… To je onen „liberální“ přístup, před kterým Adam Suchý varuje, ač se zdá, že po něm implicitně vlastně volá a samotná uvedená kazuistika to dokazuje.

Výslovně pak Adam Suchý varuje před umožněním hormonální terapie již před RLT, kdy alespoň rok daná osoba žije v genderové roli, se kterou se ztotožňuje. Přitom opět sám uvádí varování odborníků, že tento postup může být pro daného člověka traumatizující, sic… Dle něj to ale pomůže vyvarovat se omylů a přešlapů. Což ilustruje ono napínavé rozporuplné vyznění článku a postojů Suchého, kdy přešlap (vágně definován nebo s uvedenou faktickou minimální závažností) je vnímán jako větší zlo, než reálné empiricky (statisticky) podložené trauma. Suchý jako větší trauma označuje ireverzibilní zákrok. Ale zároveň i z jeho článku je patrné, že před 18. rokem věku je maximálním zákrokem hormonální terapie. Rizika jejího užívání podložena nejsou, zatímco rizika jejího neumožnění mohou být traumatická, jak známe ze zkušeností a studií. Pak se jeví jako nepochopitelné dovolávat se (navíc jako Gestalt terapeut) pro etický přístup prohlášení Psychoanalytické společnosti odrazující od tranzice lidí do 18 let, které je v přímém rozporu s „Doporučenými postupy péče o děti a dospívající s poruchami pohlavní identity (GID)“ vytvořenými lidmi, kteří s takovou klientelou, pacienty, reálně pracují.

Psychoanalytická společnost zřejmě (?)varováním před tranzicí myslí operace a zřejmě konkrétně sterilizace. Přestože ty nejsou do 18 let možné. Varují před rizikem sebevražd a invalidity. Na základě jakých podkladů? Uvádím, znovu, že statistiky suicidality v případě nepodpory tranzice jsou fatální, skoro až 50 %. Jak fatální musí ona rizika prezentovaná Psychoanalytickou společností být, že toto přebijí? Varují před „radikálními intervencemi“. Jak jsem popsal, a Adam Suchý vlastně také, nejradikálnější intervencí do 18 let je teoreticky operace hrudníku, ablace prsou, kterou ale chirurgové, dle mé zkušenosti, prakticky ani nechtějí provádět ani se souhlasem rodičů, doporučení sexuologie a komise. Volají po výzkumu, komplexním sledování faktorů… ale na tomto základě byl vytvořen výše zmínění Doporučený postup péče o děti a dospívající s poruchami pohlavní identity (GID), se kterým je toto prohlášení, ke kterému se Adam Suchý hlásí, v rozporu.

Dle vyznění textu Psychoanalytické společnosti se pak přání po „intenzivní individuální psychoterapii“ (místo tranzice, jejíž součástí je i poradenství a terapie) jeví jako forma neetické a odborně nepodložené konverzní terapie, která má tradici u „homosexuality“ a v některých zemích je dokonce zakázaná. Mojí zkušeností a znalostmi je naopak identifikovaný problém nutnosti čelit právě překážkám tranzice, na kterýžto postup se jako na záměrný i sexuologové a sexuoložky někdy odvolávají (že jen ten, kdo projde tímto martyriem, prokáže, že o tranzici, myšleno sterilizaci podmiňující úřední změnu pohlaví, skutečně stojí… a to i za cenu možných ztrát cestou). To je zase moje zkušenost s obvyklým postupem. Mám množství kazuistik, kdy jeden z rodičů (zažil jsem jen otce), není se situací smířen a brání např. právě užívání blokátorů a hormonů, zatímco trans dítě se sebepoškozuje, trpí sociální fobií, nebo agresivitou z bezmocného vzteku, školní prospěch se zhoršuje, nasedající kázeňské postihy a doporučené „terapie“ pak uzavírají bludný kruh. Tranzici pak nedoporučuje ani psycholog/sexuolog a pošle dítě na terapii. Hlava 22, protože dítě má tyto projevy právě nemožností tranzice. Zatímco terapii by potřeboval strach rodiče/otce, jehož jsou projevy dítěte jen symptomem. A to je to, co se nám odborníkům v jakémsi protipřenosu děje.

Možnou adekvátní úvahou v tomto kontextu má být, zda sterilizace mají být vůbec povinné jako podmínka úřední změny pohlaví. EU dlouhodobě kritizuje ČR, která stále tuto podmínku na rozdíl od mnoha jiných zemí vyžaduje. Přibývá zemí, které se rozhodly za tyto povinné zákroky své občany a občanky nakonec dokonce zpětně odškodnit. A v tomto kontextu (tedy sociálním, ne medicínském) můžeme zvažovat, že lidé po 18. roku se pro tuto operaci ne zcela dobrovolně rozhodnout prostě proto, že jim to zjistí toužebnou změnu dokladů a dostatečnou kvalitu života díky možností studia, zájmových kroužků, získání řidičského průkazu, cestovních dokladů, průkazky na MHD atd. atd. Nicméně touto úvahou, že samotná povinnost operací je tím problémem, se Psychoanalytická společnost ani Adam Suchý příznačně nezabývají. Proč? Možné rozřešení tajenky uvádím v závěru.

Plutí po vodách článku a úvah Adama Suchého bylo napínavé a házelo, mělo klidné vody a spodní víry. V problematice se kolega opravdu orientuje, zná doporučené postupy, zná zkušenosti jiných odborníků a odbornic, přesto varuje před jakousi skrytou hrozbou, zvlášť v případě mladistvých. Možná sám článek a kolega Suchý je v tranzici, v tranzici paradigmat, které odolávají i nové zkušenosti. A lépe než mluvit o medicínském paradigmatu, jak jsem začal, je na místě pojmenovat cisnormativitu či cissexismus, jako onen stín, který je obtížné překročit. Cis, oproti trans, znamená, že genderová identita je stejná, jako biologické pohlaví určené při narození. Normativitě, jak „správně“ mají lidé jako muži a ženy vypadat, chovat se apod., pak podléhají i trans lidé (např. odmítáním nebinarity stejně, jako gayové v rámci heteronormativity odmítají „zženštilé“ muže). Adam Suchý pak na jednom místě textu mluví v duchu ideálního výsledku tranzice jako stavu, kdy je trans člověk k nerozeznání od „přírodou zamýšleného originálu“. V principu ale trans člověk již je přírodou zamýšlený originál. To my (cisnormativně) určujeme, jak má (správně) vypadat, a ve jménu přírody popřeme přírodní variabilitu. Svého času součástí diagnostiky někde i byly (a nejsme si jist, nakolik je to minulostí) i postupy, že daný sexuolog/sexuoložka subjektivně posuzovali, jak se daný pacient/pacientka „kvalifikují“ na roli „opačného pohlaví“, zda jsou dost ženské, či mužní, např. podle chůze… Opět ve srovnání s neheterosexualitou si vzpomínám na semináře o tom, jak má „správný“ muž sedět a křížit nohu po „mužsku“, ne „ženským“ způsobem.

Jinou reflexí odkazující k cisnormativitě je bezděčné misgenderování, kterého se Adam Suchý občas dopouští. Používá neosobní (ale chápu, že přehledné) zkratky MtF a FtM, které v medicínském kontextu slouží krychle orientaci v identitách a biologickém pohlaví, ale tak jako by sám zůstal v této „tranzici“ na půl cesty, jako někteří jeho klienti/klientky, o kterých píše. Např. mluví o trans ženě (jak by bylo správné pojmenování dle identity dané osoby) jako o „klientovi MtF“, který byl „diagnostikován jako transsexuál“, a o pár řádek níže o stejném člověku mluví jako o „pacientce“ - vedle změny rodu si tak navíc můžeme všimnout změny role klient - pacientka. V dalším textu se pak ale na jednom místě už zcela ztrácím a nemůžu si pomoct, ale pochopil jsem text tak, že Suchý o trans ženách (tedy ono MtF, chcete-li), píše jako o „transsexuálních mužích“, kteří mohou budit pozornost jako „dvoumetrový osvalený muž v sukni“.

Na místě, kde mluví o cisgender lidech, dokonce poprvé a naposled opouští český zarytý medicínský slovník a místo o transsexuálech píše o transgender lidech. Protože zatímco "transsexualita" je diagnóza označující pacienty/ky, cisgender prochází z jiného diskurzu. Transgender je označení, kterým se identifikují sami tito lidé. (Podobně je to s homoSEXuály versus „gayové a lesby“ a dilematu, zda je posílat na SEXuologii, jako by bylo možno diagnostikovat identitu jako nemoc.) Přitom ani "transsexualita" není pojem, který se opravdu i v současné MKN 10 nachází. Jednak se daná, nyní již navíc neaktuální, část jmenuje " „Gender identity disorders“, což je v české verzi příznačně tradičně nevhodně přeloženo jako " Poruchy pohlavní identity“, i když to by anglicky bylo "sex" (a tím se celý koncept genderové identity dařilo českému medicínskému diskurzu do značné míry ignorovat). Podkategorie je (respektive byl) transsexualismus, ale již dále máme "Gender identity disorder of childhood". Technický vzato by ona 17letá klientka spadala do této kategorie, která o transSEXualitě nemluví. Jakoby český SEXuologický kontext měl snahu o určitou kontrolu, pomocí sexu/pohlaví, na které převádí i gender, který naopak má potenciál zplnomocnění a sebeurčení. Příznačně se terminologie v textu Suchého láme v místě, kde popisuje, že trans lidé jsou v zásadě stejní jako ostatní, mají jako klienti a klientky v terapii stejné potřeby a "není na místě" mít obavy z nezkušenosti. Což je klíčová otázka a problém péče a podpory pro trans lidi a pomáhající profese - nejistota, nedostatek informací a zkušeností, které nejsou patologizující, medicinalizující a stigmatizující.

Na psychopatologické symptomy trans lidí mám pak trochu jiný úhel pohledu, než že to je projev toho, jak musí svou identitu potlačovat. To, co je skutečně „vyčerpávající“ až traumatizující, je čelit despektu okolí, zpochybňování identity a tlaku na to ji dokazovat, prokazovat, uhájit, vybojovat… Tímto i odborníci a odbornice projevují právě svou nezkušenost a nejistoty a obrannou reakci držet se „norem“.

Pokud se Adam Suchý ke konci textu zastavuje nad tím, že přibývá lidí hlásících se k trans/nebinární identitě, je v první řadě na místě se zase a znovu zeptat, co je na tom špatného. Sám autor vlastně v poznámce uvádí, že většina z těchto lidí „přeměnu pohlaví nedokončí“. Co to znamená? Nejspíš to, že neprojdou administrativní změnou pohlaví založenou na sterilizaci, a tak se ani nedostanou do oficiálních statistik. Samotný počet trans lidí nám nic neřekne. Jde o to, zda narůstá počet spokojených (trans) lidí, nebo naopak. A zda se ve snaze ochránit někoho naopak nebudeme dopouštět „konverzní terapie“. Paralele s homoSEXualitou je zřejmá – také narostl počet lidí hlásících se k neheterosexualitě tím, že přestala být trestná a duševní nemocí. Nyní se dokonce (např. dle britských výzkumů) 1/3 mladých lidí nehlásí plně k heterosexualitě, aniž by byli gayi nebo lesbami, prostě proto, že vyrostli z normativity a původně medicínských kategorií. A nepůsobí ztraceně či zmateně, ale svobodně. Symptomatický je tedy náš strach z "bezbřehé tolerance" (což je nyní skoro terminus technicus). Co má být oněmi břehy? (Navíc proč vůbec tolerance a ne respekt, uznání?) Hádám, že ony břehy jsou cisnormativita.

Pro vysvětlení vyššího počtu trans lidí Adam Suchý (vedle „sociální nákazy“ a „indoktrinace transsexuální komunitou“) vychází z životního prostředí, environmentálních a ekologických faktorů. S tím bych souhlasil, ale mluvil bych spíše o sociální evoluci, než o rybách v rybníce. Hledat vysvětlení pro lidskou společnost příklady z živočišné říše je vždy prekérní. Kdo chce gender bít, rybu si vždy najde. Autor poukazuje na ryby, které vlivem hormonů (antikoncepce) ve vodě mění svá pohlaví, ač by k tomu u těchto konkrétních druhů nemělo docházet. Jenže… ryby jsou v „genderovém“ moři doslova jako… ryby ve vodě. Nejprve si znovu připomeňme rozdíl mezi pohlavím (které ryby mění a to v dospělosti, ale na druhou stranu se nerodí trans ryby) a genderovou identitou (která je u lidí stálá, stejně jako biologické pohlaví – nenechme se zmást onou „přeměnou pohlaví“ – a jejíž hormonální původ je spekulativní teorií) a zapochybujme, zda jde obojí srovnat. Za druhé si uvědomme, že ryby jsou fascinující živočichové s nesmírnou variabilitou a potenciálem… měnit pohlaví (sic) z různých důvodů. Existuje asi 500 druhů, které, jak autor sám uvádí, mění pohlaví přirozeně (např. věkem a váhou, nebo sociálními okolnostmi). Tedy souhlasím s tím, že možná v interpretaci nárůstu trans lidí "přehlížíme dynamiku rozsáhlejších systémů", ale sociálních a historických. Trans dětí máme víc nejspíš opravdu jednoduše proto, že jsme se jim vůbec začali věnovat a naslouchat jim, respektovat je a vůbec jim nějaké možnosti tranzice a uznání nabízet. Pokud tedy varujeme před indoktrinací trans komunitou, přehlížíme indoktrinaci cis komunitou, hetero/cisnormativitu, ve které jsme vyrůstali a byli vzděláváni a přes jejíž filtr vnímáme i nové zkušenosti, jež pak jen potvrzují naši víru. (Ano, to platí i pro samotné trans lidi, jak jsem napsal výše.) Pokud konstatujeme, že je více lidí hlásících se k trans identitě (která již není duševní poruchou a to musíme respektovat), není to signál k ostražitosti ohledně blokátorů a hormonů u dospívajících, ale spíš k podpoře větší dostupnosti právě i lékařské terapie.

Vypadá to, že se s Adamem Suchým nakonec i shodneme v tom, že téma genderové identity by nemělo být doménou SEXuologie (což se právě lépe daří tím, že se mluví o „genderové identitě“ a ne transSEXualitě – k čemuž mě vlastně inspirovala svou úvahou Hanka Fifková již před mnoha lety, přitom sama SEXuoložka, a tím se vám dostává odhalení, proč je text prošpikován SEXem, a ne sexem), ale poradenství a psychoterapie. Já jen doplňuji, že to nemusí být jen v klinickém kontextu, ale především ve spolupráci s odborníky a odbornicemi s odborností v dané genderově, sexuální a vztahové oblasti. A tu bych se, ve vší úctě, zdráhal hledat u psychoanalýzy. Ambivalenci textu, který na jednu stranu správně vyjadřuje jako základní doporučený postup pro lidi a mladistvé řešící genderovou identitu podporu a naslouchání, vyjednávání takové tranzice, takových kroků, které daná osoba potřebuje, a na druhou stranu varuje před nějakou hrozbou, že se vody vylijí z břehů, když nenastavíme hráz, více než medicínskému přístupu přisuzuji tedy cisnormativitě, kdy naše přesvědčení odolávají nové zkušenosti. Adam Suchý se chytá stébla „diagnostických kritérií“ i za cenu, že mohou být, jeho slovy, „omezující, stereotypní či již překonaná“, jako „bezpečného přístavu“ pro ty, které sžírá nejistota a problémy. Je to podobný protimluv, jako vyhnout se traumatu tím, že způsobím jiné, jak balancuje autor výše v textu. Mojí výzvou je zamyslet se, zda ten bezpečný přístav chceme pro trans lidi, nebo pro nás, kteří se jim věnují. Protože prostor pro sdílení nejistot a pochyb samotných lidí, kteří svou genderovou identitu řeší, nevytvoříme tím, že jim jako Prokrustovo lože nabídneme „již překonaná“ kritéria. To uklidňuje nás. A mylně. Vkládám naděje naopak v právě vytvářené doporučené postupy pro práci s trans lidmi, na kterých Národní ústav pro duševní zdraví spolupracuje se samotnými trans lidmi, a o které, věřím, se kliničtí pracovníci mohou opřít spíše než o vyjádření zmíněné Psychoanalytické společnosti. Takové vyjádření vychází z praxe, studií a ze zkušeností trans a nebinárních lidí.

Článkem Adama Suchého tedy prosvítá určitá skrytá hrozba, strach. Říká se, že strachu se máme postavit, dát mu jméno. Bubák ve skříni je hrozivější. Máme obavy o klienty a klientky, nebo to jsou naše obavy, protože tato tematika vyzývá naše dosavadní porozumění světu a genderovému řádu? Myslím, že se zaštitujeme prospěchem dětí, jako rozvádějící se rodiče, ale často, jako oni, řešíme vlastní úzkosti, emoce a potřeby. Nakonec můžeme právě naší snahou o prospěch dětí ve skutečnosti dětem ublížit. V prosinci 2020 Nejvyšší sodu v Británii (tedy soudci, lidé, cis lidé) rozhodl, že mladiství do 16. let by neměli mít přístup k blokátorům puberty, protože nejsou schopni dát informovaný souhlas. Blokátory, jak víme, jsou reverzibilní intervence a slouží k oddálení puberty (proto jejich aplikace od 16. roku věku trochu ztrácí smysl), pár let daný člověk získá na rozmyšlenou, následně se buď vysadí, nebo se přejde na hormony (a někdy se s nimi zase přestane). Zákaz blokátorů má za cíl „chránit děti“, nicméně suicidalita u děti a mladistvých dosahuje skoro až 50 % (a pod touto špičkou ledovce jsou deprese, úzkosti, sociální fobie, sebepoškozování, poruchy příjmu potravy…) a ze studií víme, že blokátory a hormony toto procentu zásadně snižují. Tedy celá ta „ochrana dětí“ je stejná, jako byste dítěti s rakovinou řekli, že není schopné dát informovaný souhlas, tudíž nedostane chemoterapii, která by mu mohla nevratně poškodit zdraví, hlavně proto, že by pak v budoucnu nejspíš chtělo třeba další operace, jako transplantaci kostní dřeně.

Je na místě podporovat edukaci a nečekat „zázraky“. Já jen tento požadavek obracím ne vůči klientům/klientkám či pacientům/pacientkám, ale vůči samotným odborníkům a odbornicím. Opustit bezpečný přístav představy jednoduché binární tranzice k „přírodou zamýšlenému originálu“. Varovat před pomyslným tlakem sexuologie k tranzici vyjde jako liché, když samotná naše normativita pak vytváří skrytý či zjevný tlak na stejně zjednodušenou binární správnou normativní tranzici „buď anebo“. Jak se říká, loď v přístavu je v bezpečí, ale to není to, pro co byla stvořena. Nebojme se s klienty a klientkami za společné navigace a kormidlování vyplout, když budeme naslouchat jim (místo našich starých map, na které jsme zvyklí) a dalším odborníkům a odbornicím, kteří plují po stejném moři, jen mají jiné lodě a viděli*y jiné části oceánu.

Zkusme spíš to, než nastavovat břehy… jiným lidem. Naopak, když přijmeme jinakost a diverzitu, přestaneme mít strach. Protože se nebudeme potýkat s omezením hranic cisnormativity nabízející jen jednoduchou variantu muž-žena, přeměna pohlaví, nevratné operace. Strach pustit hranice a čelit bezbřehosti a nepřehlednosti se může přetvořit v osvobození, protože není na místě držet se v umělém korytu pro zdánlivou jednoduchost, která ale neodpovídá žité realitě lidí. Ta může být tím kompasem.

Pokud máme jako suchozemci obavy z toho, jak se orientovat na širém moři a jak se v něm rybám žije… nechme se jimi vést a zeptejme se jich… neučme ryby plavat. A nepřesvědčujme je, že nejsou ryby, jen proto, že my sami, bez žáber a ploutví, si život ve vodě neumíme představit. Natož přesvědčovat savce, třeba delfíny, že když nejsou rybami, je pro ně voda nebezpečná a mohla by je poškodit. Prostě se nenarodili se žábry a měli by si to rozmyslet a být na břehu… na suchu… dokud si my nebudeme jistí.

Spolu s Adamem Suchým, kterého si cením, že se v tematice angažuje a pro mnohé své pacienty/ky musí být doslova požehnáním, souhlasím s pokorou a tím, že víme málo. Cíl nás obou je stejný a plujeme evidentně ve stejných vodách. Já jen nabízím při nejlepším vědomí a svědomí jiná vodítka, kterými se ve snaze chránit vyhneme skaliskům a mělčinám. Vlastně paternalisticky nezachraňujme, ale zeptejme se trans lidí na základní trans etiketu. Možná to nejsme my, kdo má kormidlovat jejich lodě. A možná je na místě zvednout hlavu od „diagnostických kritérií“ na stole a místo na moře se můžeme podívat ke hvězdám, a navigovat podle nich.